Autores: Roesch Dietlen Federico , Díaz Roesch Montserrat, Morales Gándara Marisol, Carrillo Toledo María Graciela
Definición: El trastorno espectro autista (TEA) es el conjunto de alteraciones complejas que se presentan en el neurodesarrollo, en el que se manifiestan a través de dos tipos de síntomas: de- ficiencia persistente en la comunicación y en la interacción social y patrones restrictivos y estereotipados de comportamiento, intereses y actividades, acompañados de trastornos sensoreceptivos, dificultad en la coordinación motora (1, 2)
Aspectos epidemiológicos :Los estudios de prevalencia han reportado datos con alta variabilidad, debido a la influencia de patrones culturales, conciencia poblacional y diferentes criterios diagnósticos. A nivel mundial la Organización de las Naciones Unidadas en 2016 estimó una prevalencia del 0,76%(3) . En la Unión Americana la taza es de 2.22% para niños de 3 a 17 años, con variaciones demográficas relacionados a la raza no blanca, origen étnico hispano y bajo nivel socioeconómico, Corea del Sur es la nación con la incidencia más alta del 2.64% en niños de 7 a 12 años y en general que estima el 1.5% de la población en los países desarrollados mientras que en países de escasos o medianos recursos es hasta ahora poco conocida (4). La edad de presentación suele ser variable, en casos graves puede aparecer desde los 3 años, aunque en general suele manifestarse completamente has- ta la edad escolar, con predominio 3.5-5/1 de los hombres sobre las mujeres ( 5, 6).
Etiopatogenia: El autismo es el resultado de una compleja interacción entre factores genéticos y ambientales que inciden en las etapas críticas del neurodesarrollo temprano con una amplia variabilidad clínica y una compleja etiopatogenia. Hasta la actualidad se han identificado más de 900 genes involucrados con la enfermedad y aunque solo del 10-12% son de origen monogenético, en la mayoría de los pacientes se han descrito múltiples asociaciones genéticas, en las cuales intervienen aneuploidías, variaciones en el número de copias, inserciones y deleciones. Estos cambios o variaciones genéticas suelen interactuar con diversos factores ambientales que contribuyen en el desarrollo neural temprano entre los cuales han sido señalados los perigestacionales tanto de la madre (edad paternal, intervalos cortos de embarazo, pre eclampsia, infecciones durante el embarazo, deficiencia de ácido fólico y hierro y consumo de alcohol o tabaco) como del producto (prematurez, macrosomía, nacimiento por cesárea, sufrimiento fetal e hipoxia neonatal); así como el consumo durante el embarazo de drogas o de diversos medicamen- tos sobre todo antidepresivos, antiepilépticos, hormonales y antihistamínicos que atraviesan la barrera placentaria y hematoencefálica con efecto a nivel del sistema nervioso central (7, 8, 9, 10, 11). La enfermedad se considera como un trastorno funcional de la corteza cerebral que se caracteriza por alteraciones o retrasos en el desarrollo de funciones vinculadas a la maduración del sistema nervioso central, que se inician en la infancia y siguen un curso evolutivo. El cual abarca gran variabilidad de manifestaciones clínicas y trayectorias evolutivas y, en su manifestación fenotípica se caracteriza por deficiencias persistentes en la comunicación e interacción social en diversos contextos, unidas a patrones restrictivos y repetitivos de comportamientos, intereses o actividades.
Desde el punto de vista neurobiológico se han demos- trado anomalías estructurales en la disposición de las neuronas, en la función sináptica y en el patrón de conexiones dentro y entre columnas corticales. Los estudios de neuroimagen del cerebro humano han sido muy útiles para correlacionar fenotipos de conducta con alteraciones en estructuras cerebrales, El crecimiento cerebral en algunos pacientes con autismo se encuentra acelerado en los tres primeros años de vida extrauterina,27 este ritmo es menor de lo esperado entre los 4 y los 10 años, y disminuye el volumen cerebral de forma temprana, especialmente en algunas regiones, pudiendo encontrarse hipoplasia en las regiones del vermis posterior, lóbulos VI-VII y disminución significativa de células de Purkinje en la corteza neocerebelosa posterolateral y en los hemisferios cerebelosos. La reducción celular en regiones relacionadas a la comunicación como el área de Broca y el núcleo olivar inferior en etapas tempranas del desarrollo hacen pensar que el autismo es un trastorno de inicio prenatal que afecta las funciones ce- rebrales y cerebelosas cortico-subcorticales. Las lesiones en el sistema olivocerebelar en el segundo trimestre del embarazo provocan dificultades posteriores en la percepción de los eventos sensoriales sucesivos que se requieren para permanecer en un mismo estímulo (atención sensorial, contac- to visual). En estudios con Resonancia Magnética Nuclear se ha demostrado la presencia de anomalías estructurales en varios circuitos neuronales en regiones del cerebro social, entre los que se incluyen: la amígdalas, ganglios basales y corteza prefrontal, las alteraciones en la corteza prefrontal y en especial su conexión con la amígdala cerebral y la cor- teza parieto-temporal, son la constante tanto en humanos como en modelos animales de TEA (12).
Se ha descrito también un incremento de las microcolumnas corticales, con neuronas más pequeñas, hiperexcitabilidad intracolumnar y disminución de las conexiones largas de las neuronas corticales, sobre todo en la corteza prefrontal, posiblemente debido a un desarrollo tardío de esta región, que se extiende durante los primeros años de la infancia. probablemente debidas a alteraciones genéticas o exposición a tóxicos que afectan a las células germinales neurales (13).
Diversos autores han señalado que los pacientes con trastornos del entorno autista presentan síntomas gastrointestinales con una frecuencia estimada del 9 a 41% variabilidad que depende de la metodología empleada para la recolección de datos, la mayoría de ellas obtenida de cuestionarios aplicados a padres o cuidadores de los enfermos (14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24) . Maler, Ferguson y Morell encontró que los síntomas gas- trointestinales en niños autistas son 4 veces más frecuentes comparados con la población general sobre todo estreñimiento, diarrea, distensión, dolor abdominal, reflujo, vómitos y alergias alimentarias los cuales se relacionan a la gravedad de la enfermedad (25, 26).
Ferguson en una evaluación de 120 niños en diferentes centros de atención psicológica en la Universidad de Columbia con edad promedio de 11.8 años a quienes se aplicó el Cuestionario de Sintomatología Gastrointestinal Pediátrica Roma III (QPGS-RIII) encontró un alto índice de estreñimiento (42.5%) y diarrea (9.2%), asociados a distensión, reflujo o dolor abdominal significativamente relacionados a la ingesta de alimentos con contenido en fibra (27, 28). (Figura 1)
Los trastornos gastrointestinales en los pacientes con TEA han sido motivo de estudio en las últimas décadas debido a que desempeñan un papel importante como factor desencadenante o agravante de las manifestaciones neuro- lógicas y conducta del paciente autista.
Barrera intestinal: El tracto digestivo es un órgano constituido por una extensa superficie mucosa, células epiteliales conectadas entre sí por uniones estrechas cubierta por una capa de moco, la submucosa capa de tejido conectivo rico en vasos linfáticos y glándulas submucosas (productoras de mucina y moco), una doble capa de musculo liso responsable de la motilidad y peristalsis intestinal, estructuras inervadas por un complejo de plexos nervioso de Meissner ubicado en la submucosa y Auerbach en la capa muscular que constituyen el sistema entérico intrínseco responsable de la regulación de la vascularidad, secreción glandular y la peristalsis intestinal. Recientemente ha cobrado importancia el conocimiento de la microbiota intestinal ya que la disbiosis que se presenta después de cuadros infecciosos intestinales, alteraciones en la dieta, alergenos o químicos y por administración de antimicrobianos suele producir disminución de las bifidobacterias y lactobacilos. El aumento en el número de células neuroendocrinas, infiltración de linfocitos CD3 y de mastocitos en la mucosa colónica son capaces de producir un estado de inflamación de bajo grado en la mucosa intestinal, que suele acompañarse de alteraciones en la regulación y/o activación inmune, con incremento en las citocinas pro-inflamatorias en suero como TNF-alfa, IL-1 e IL-8 con una disminución de la citosina anti-inflamatoria IL-10 en SII lo cual ocasiona aumento de la permeabilidad intestinal lo cual predispone al paso de bacterias y toxinas alergénicas del lumen a la submucosa con la interacción de patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPs) con los receptores TLRs en las capas profundas del intestino, desencadenando una reacción inmune. Diversos estudios han mostrado que la disbiosis intestinal altera el funcionamiento normal del sistema nervioso central a través de sus metabolitos de degradación como el ácido hidroxipropiónico o p-cresol y repercutir en el comportamiento autista restringido y repetitivo con alteraciones psicosociales entre el 42 y 51% que afectan su calidad de vida, así como producir síntomas gastrointestinales que acompañan a estos pacientes (29, 30, 31, 32, 33).
Eje Cerebro/Intestino: Se ha demostrado en diversas enfermedades que la altera- ción de la barrera intestinal produce cambios estructurales y funcionales a nivel del cerebro desencadenando manifestaciones clínicas de angustia, ansiedad y trastornos conductuales, así como alteración en la función del tracto digestivo, fenómeno que es regulado bidireccionalmente a través de neurotransmisores de los cuales la serotonina tiene un papel fundamental ya que actúa sobre los receptores 5-HT3 que ocasiona incremento de la secreción y motilidad del intestino y sobre los receptores 5-HT4 que modifica la sensibilidad visceral. Se han descrito diferentes factores hereditarios o genéticos tales como el polimorfismo de la proteína transportadora de la serotonina (SERT-P) y los polimorfismos de IL-10 y TNF-α, sobre la cual influyen situaciones ambientales como la intolerancia a ciertos alimentos como los Oligosacáridos, Disacáridos, Monosacáridos y Polioles Fermentables (FODMAPS), a productos lácteos y por enfermedad celiaca y sensibilidad al gluten (34, 35, 36). Los pacientes con Síndrome de Intestino Irritable cursan con hipersensibilidad visceral y alteración en la percepción central quienes presentan un menor umbral al dolor y al malestar durante la distensión del recto, colon descendente e intestino delgado relacionada a una falla en los sistemas centrales moduladores del dolor habiéndose demostrado diferencias en la actividad cerebral en el giro cingulado anterior en estudios con tomografía de emisión de positrones (PET) y resonancia nuclear magnética funcional (RNMF) área de integración de las funciones motoras y endócrinas relacionada con la memoria de experiencias emocionales (37).
Se caracteriza por absorción intestinal deficiente secundaria a la inflamación crónica y atrofia de la mucosa del intestino delgado causado por la exposición al gluten de la dieta y que afecta a individuos genéticamente predispuestos, la cual suele diagnosticarse mediante determinación de anticuerpos antigliadina, anticuerpos antiendomisio y anticuerpos antitransglutaminasa tisular en suero y biopsia de mucosa duodenal (40, 41).
El gluten es una fracción proteica del trigo formado por cuatro componentes que son las prolaminas, las glutelinas, la albúmina y las globulinas. Las prolaminas del trigo reciben el nombre de gliadinas y están compuestas por glutamina (35% de sus aminoácidos) y prolina las cuales son las responsables de la toxicidad del gluten. Actualmente se acepta que los sujetos genéticamente predispuestos presentan una respuesta aberrante al gluten de la dieta ocasionando lesión de la mucosa intestinal por la activación local de linfocitos T CD4+. Los linfocitos T sensibilizados por el gluten reconocen fracciones de péptidos que se presentan en asociación con moléculas HLA-DQ2. La activación de estos linfocitos T CD4+ dispara una respuesta Th1 con producción de una gran cantidad de citocinas, incluyendo la liberación de interferón gamma (IFN-gamma), provocando una respuesta inmune con producción de anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa tisular. El proceso de inflamación de bajo grado produce cambios en las células del epitelio de la mucosa intestinal, causando atrofia de esta y alterando la permeabilidad dando lugar a la aparición de los síntomas gastrointestinales como evacuaciones liquidas y pastosas, dolor y distensión abdominal, produciendo además cambios estructurales de disfunción mitocondrial, aumento del estrés oxidativo en las células gliales y alterando las uniones estrechas al atravesar la barrera hematoencefálica produciendo cambios estructurales en la corteza, el hipocampo, la amígdala y el cerebelo así como afectación del eje SNC/I, modificando la actividad parasimpática produciendo una mayor respuesta al estrés endógeno, que suele manifestarse por trastornos de la conducta como depresión y problemas de aprendizaje en el paciente autista (42) .
Tratamiento del TEA: Continúan siendo las intervenciones psicoterapéuticas y el manejo psicofarmacológico cuando aparecen alteraciones conductuales los pilares de su manejo (43, 44), sin embargo los familiares de los pacientes recurren con gran frecuencia (33%) al empleo de métodos alternativos sin supervisión médica (35), así como dietas restrictivas y suplementos nutricios. En las últimas décadas se ha dado importancia al papel que desempeñan ciertos elementos integrantes de la dieta del paciente con TEA en el desarrollo de la enfermedad y su relación con las manifestaciones gastrointestinales, principalmente el gluten del trigo, la caseína de la leche y algunos carbohidratos complejos.
Intervenciones en la dieta del paciente con TEA: Desde el año de 2010, se han publicado diversos estudios de casos y controles y metaanálisis sobre los efectos de la dieta sin gluten, caseína o carbohidratos complejos en niños con TEA, la mayoría basados en aplicación de cuestionarios de escala de calificación del autismo y de síntomas gastrointestinales, en los cuales se ha encontrado un mejor comportamiento neurológico y mejoría de las manifestaciones digestivas en pacientes con apego a la dieta sin estos componentes, sin embargo también han sido publicados estudios en los cuales no ha sido posible demostrar ningún beneficio. Esta divergencia se ha relacionado a las limitaciones metodológicas debido a la subjetividad de los resultados de encuestas aplicadas a cuidadores primarios de los enfermos, difícil apego por parte de los pacientes, así como al reducido número de casos estudiados, lo cual ocasiona sesgo en los resultados obtenidos (45, 46, 47, 48, 49).
Adams y colaboradores realizaron un estudio aleatorizado, de control y ciego simple donde durante 12 meses en el cual implementó una intervención nutricional y dietética integral escogiendo al azar 67 niños y adultos con TEA diagnosticado de 3 a 58 años de edad y 50 controles neurotípicos no hermanos de edad y sexo similares. El tratamiento consistió en administrar un suplemento especial de vitaminas y minerales y una dieta sin gluten caseína y soja. Los resultados mostraron una mejora significativa en la capacidad intelectual no verbal en el grupo de tratamiento a diferencia del grupo que no recibió el tratamiento, así como una mejora significativa mayor en los síntomas del autismo por lo que enfatiza que una intervención nutricional y dietética integral resulta efectiva para mejorar el estado nutricional, cociente intelectual no verbal, los síntomas del autismo y otros síntomas en estos pacientes (50).
El-Rashidy y El-Baz en un estudio prospectivo aleatoriza- do de 45 niños con TEA entre 3 y 8 años comparó el efecto de la dieta cetogénica, con dieta sin gluten y caseína contra pacientes con dieta normal, evaluando parámetros neurológico y antropometría, así como la Escala de Calificación de Autismo Infantil (CARS), Escalas de Prueba de Evaluación de Tratamiento de Autismo (ATEC) al inicio de la dieta y 6 a los meses la dieta. Al final del estudio tanto los pacientes con dieta cetogénica como libre en gluten y caseína mostraron una mejora significativa en las puntuaciones de ATEC y CARS sin embargo es un experiencia de un solo centro y con reducido número de casos por lo que recomiendan verificarlos en estudios prospectivos a gran escala (51).
De Magistris y colaboradores en un estudio en pacientes con TEA y familiares en primer grado determinaron los niveles de calprotectina fecal mediante prueba de lactulosa/manitol como marcador de permeabilidad intestinal, demostrando valores por arriba de lo normal en pacientes con TEA (36.7%), familiares (21.2%), mientras que los su- jetos normales alcanzaron cifras de solo el 4.8%, con una reducción significativa de los síntomas (estreñimiento o diarrea) cuando se sometieron a dieta sin gluten y caseína, no así los familiares y grupo control, por lo que concluye que la restricción de éstos elementos pueden beneficiar a niños autistas con alteración en la permeabilidad intestinal (52).
Sausmikat y Smolich realizaron un metaanálisis de 12 estudios controlados aleatorizados y 2 ensayos no contro- lados que incluyeron 80 niños con TEA a quienes se administró en forma aleatoria una dieta exenta de gluten y otro grupo con alimentación normal por 6 semanas, evaluaron mediante el cuestionario Roma III síntomas gastrointestinales. En el grupo de dieta sin gluten la prevalencia de los síntomas disminuyó significativamente de 40.57 a 17.10%, mientras que en los de dieta normal se mantuvo sin cambios 42.45 y 44.5, así como sqe observó también una disminución significativa de los trastornos del comportamiento neurológico (medido por la escala Gilliam Autism Rating) de 80.03 a 75.883% sin gluten comarado con dieta normal que permaneció igual 79.92 a 80.93% (53).
San Mauro y Garicano realizaron un metaanálisis con objeto de establecer si la dieta sin gluten y caseína reduce los rasgos autistas en pacientes con TEA, sin embargo sin diferencias significativas comparadas con el grupo control lo cual considera probablemente a que los respondedores presenten intolerancia o alergia al gluten, ya que la evidencia demuestra que en los pacientes con buena respuesta presentan una disminución de sus péptidos en orina, concluyendo que solamente un subgrupo de pacientes pueden ser beneficiados con la restricción de su componente en la dieta (54).
Piwowarczyk Lefter y Hartman en revisiones sistemáticas de la literatura con objeto de establecer la prevalencia de los trastornos gastrointestinales en pacientes con TEA, identificar la relación que guardan con las alteraciones neurológicas y determinar el papel que juega la interac- ción del SNC/I analizaron18 estudios en los cuales encontraron una prevalencia significativamente mayor de síntomas gastrointestinales que en la población general (11.7% vs. 4.5%), con predominio de estreñimiento en el 80% y diarrea en el 53% asociada a déficit cognitivos y conductuales. Los autores señalan que la alteración es debida a un comportamiento anormal en el Eje SNC/I por una actividad parasimpática alterada y mayor respuesta al estrés endócrino mediado por neurohormonas, como serotonina o Ácido gamma-aminobutírico (GABA), destacando también la importancia del desequilibrio en la microbiota intestinal como un factor del huésped que puede influir en la función y comportamiento cerebral así como efecto de algunas alergias específicas como la sensibilidad al gluten y la caseína, sin embargo, aunque el empleo de dietas de exclusión y la manipulación de la microbiota han mejorado los síntomas gastrointestinales y neurológicos la respuesta no es uniforme, lo cual se considera debido a la interacción genética y los factores ambientales por los diferentes fenotipos del TEA (55, 56, 57).
Recientemente Canal y Zaragoza publicaron que la prevalencia estimada en población general es del 6% para enfermedad celiaca y del 1.9-4.9% de alergia a la proteína de la leche de vaca en población infantil europea, cifra que se puede trasladarse a los pacientes con TEA o probablemente mayor; algunos estudios han demostrado que la ingesta de proteínas alimentarias altamente inmunógenas producen inflamación de bajo grado en la mucosa intestinal, asociada a alteración de la microbiota y que desde el punto de vista de la gastroenterología pediátrica su empleo es benefico en éstos pacientes, por lo que las dietas de restricción pueden ser de utilidad en los pacientes con TEA cuando son super- visadas por un médico o nutricionista (58).
Discusión: Los TEA son un conjunto de alteraciones complejas que se presentan en el neurodesarrollo y se manifiestan como trastornos en la comunicación de la interacción social y patrones restrictivos y estereotipados de comportamiento, intereses y actividades, así como dificultad en la coordinación motora. Su prevalencia a nivel mundial se estima entre el 0.76-2.64%l en población entre 3 y 17 años, con mayor número de casos en países desarrollados y franco predominio en el género masculino. Etiopatogénicamente es el resultado de una compleja interacción entre factores genéticos y ambientales que inciden en las etapas críticas del neurodesarrollo temprano con una amplia variabilidad clínica. Se ha demostrado la existencia de un trastorno funcional de la corteza cerebral que se caracteriza por alteraciones o retrasos en el desarrollo de funciones vinculadas a la maduración del sistema nervioso central que se inician en la infancia y siguen un curso evolutivo y desde el punto de vista neurobiológico. Diversos estudios han demostrado anomalías estructurales en la disposición de las neuronas, en la función sináptica y en el patrón de conexiones dentro y entre columnas corti- cal del vermis posterior, lóbulos VI-VII y disminución significativa de células de Purkinje en la corteza neocerebelosa posterolateral y en los hemisferios cerebelosos. Esta enfermedad suele acompañarse de síntomas gastrointestinales hasta 4 veces más frecuentes que en la población general siendo los más frecuentes estreñimiento diarrea distensión dolor reflujo y vómitos, ciuya intensidad guarda estrecha relación con la gravedad de la enfermedad. Diversos estudios han demostrado que la ingesta de proteínas alimentarias altamente inmunógenas como el gluten, la caseína y carbohidratos complejos producen inflamación de bajo grado en la mucosa así como alteración en el equilibrio de la microbiota intestinal. Esta alteración en la barrera intestinal afecta el eje SNC/Intestino bidireccionalmente produciendo cambios estructurales y funcionales a nivel del cerebro por incremento de neurotrasmisores principalmente la serotonina, desencadenando manifestaciones clínicas de angustia, ansiedad y trastornos conductuales, así como alteración en la motilidad y sensibilidad intestinal, incremento de secreción de agua y moco y trastorno en la digestión de alimentos. Los pilares del tratamiento de los TEA son las intervenciones psicoterapéuticas y el manejo psicofarmacológico cuando aparecen alteraciones conductuales sin embargo los familiares de los pacientes recurren con gran frecuencia (33%) al empleo de métodos alternativos sin supervisión médica así como dietas restrictivas y suplementos nutricios. En las últimas décadas se ha dado importancia al papel que desempeñan ciertos elementos integrantes de la dieta del paciente con TEA en el desarrollo de la enfermedad y su relación con las manifestaciones gastrointestinales, principalmente el gluten del trigo, la caseína de la leche y algunos carbohidratos complejos, la mayoría basados en aplicación de cuestionarios de escala de calificación del autismo y de síntomas gastrointestinales, en los cuales se ha encontrado un mejor comportamiento neurológico y mejoría de las manifestaciones digestivas en pacientes con apego a la dieta, sin embargo también han sido publicados estudios en los cuales no ha sido posible demostrar ningún beneficio. Esta divergencia se ha relacionado a las limitaciones metodológicas debido a la subjetividad de los resultados de encuestas aplicadas a cuidadores primarios de los enfermos, difícil apego por parte de los pacientes, así como al reducido número de casos estudiados, lo cual ocasiona sesgo en los resultados obtenidos. Desde el campo de la gastroenterología y de la nutrición si tomando en cuenta que la sensibilidad al gluten en la población general es del 6-8%, estas cifras puedan transpolares o inclusive pueden ser mayores en pacientes con TEA por lo cual una intervención para restringir éste alergeno de la dieta pudiera jugar un papel importante en el control de las manifestaciones neuro-psiquiátricas y en la sintomatología del aparato digestivo en los enfermos.
Conclusiones: La ausencia al día de hoy de una evidencia científica de peso para determinar con exactitud la utilidad de la dieta sin gluten en el paciente autista se debe a diversos aspectos: muchos de los estudios publicados no cumplen con criterios estrictos de calidad, la mayoría con un número pequeño de casos, un gran número basados en la información brindada por los cuidadores primarios de los pacientes que es subjetiva, la monitorización de la dieta es compleja y existe dificultad para la realización de ensayos cínicos en éste campo. A nuestro juicio, no todos los pacientes con TEA responden a las intervenciones de restricción de gluten, solamente podrían ser beneficiados aquellos que manifiestan síntomas gastrointestinales, previa determinación serológica de anticuerpos antigliadina, anticuerpos antiendomisio y anticuerpos antitransglutaminasa tisular. para determinar si son portadores de intolerancia o alergia al gluten.
Palabras clave: Trastornos del Espectro Autista contenido de gluten en la dieta
2021-08-20 | 826 visitas | Evalua este artículo 0 valoraciones
Vol. 15 Núm.2. Julio-Diciembre 2020 Pags. 16-24 Rev Invest Cien Sal 2020; 15(2)
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