Completo

Introducción

La nefrectomía abierta implica una incisión en el flanco subcostal que ofrece un amplio campo quirúrgico, permitiendo una mejor disección de la pelvis renal, aunque el corte muscular produce un significativo dolor post-operatorio y un periodo de recuperación mayor. El dolor postquirúrgico resultante dificulta la tos efectiva, la respiración profunda y la movilidad del paciente. (1) Actualmente no existe evidencia consistente de una técnica que ofrezca un control algológico adecuado y que al mismo tiempo evite efectos adversos. (2) El método de control algológico suele ser proporcionado ya sea por analgesia epidural (AE) o en analgésicos opioides sistémicos. La AE es una opción muy útil para el manejo de dolor post operatorio en cirugía abdominal, pero los riesgos, complicaciones y contraindicaciones pueden limitar su uso. Los efectos secundarios frecuentes incluyen hipotensión arterial, prurito, nausea y/o vómito, así como retención urinaria; adicional a esto, se encuentran las dificultades técnicas reportadas por la inserción del catéter (incluyendo cefalea post punción dural, sangrado neuroaxial e infección) hasta en un 11% de pacientes y un índice de falla de bloqueo de un 17% al 37%.(3,4) La analgesia basada en analgésicos opioides sistémicos provoca efectos secundarios dependientes de la dosis, como son nausea/vómito, prurito, íleo y distención ab dominal, a menudo sin lograr proveer una analgesia suficiente; con la posibilidad además de desarrollar tolerancia clínica en pocas horas.(5) El manejo adecuado del dolor post operatorio en pacientes sometidos a nefrectomía es importante tanto para la satisfacción como para el pronóstico de los pacientes. Además de los efectos a corto plazo, el mal control del dolor agudo post operatorio puede predisponer a los pacientes a un dolor post operatorio crónico, el cual ocurre en un 20-26% de los casos.(5) Un enfoque multimodal para el manejo suele asociar bloqueos nerviosos para disminuir las dosis de opioides sistémicos. Actualmente con el uso de neuroestimulador y el avance de los medios de imagenología, incluido el ultrasonido, se han desarrollado técnicas de bloqueos regionales que, por su seguridad, alta tasa de éxito y reproducibilidad, presentan ventajas sobre los bloqueos neuroaxiales.

Fundamento
El espacio paravertebral es un compartimento anatómico en forma de cuña adyacente a los cuerpos vertebrales. En la región dorsal, el espacio paravertebral está delimitado anterolateralmente por la pleura parietal; posteriormente por el ligamento costotransverso; medialmente por los cuerpos vertebrales, discos intervertebrales, y los agujeros intervertebrales; y a nivel superior e inferior por las costillas. Contiene los nervios intercostales, la cadena simpática y la rama dorsal de los nervios espinales; la raíz espinal emerge del agujero intervertebral y se divide en una rama dorsal y otra ventral. La cadena simpática se encuentra en el mismo plano facial, justo por delante del nervio intercostal y se comunica con ella a través de los ramos comunicantes. Cada espacio se comunican superior e inferiormente a través de las cabezas y cuellos costales. Los nervios se encuentran detrás de la fascia toracolumbar, la cual se encuentra interpuesta entre la pleura parietal y el ligamento costotransverso superior. (7) Los dermatomas que se requieren cubrir con anestesia regional cuando se realiza nefrectomía abierta con incisión en el flanco van de T9 a T11. La inyección de un anestésico local en el espacio paravertebral torácico resulta en un bloqueo somático y simpático unilateral. Cheema et al (8), encontraron mediante técnica de imagen termográfica, una media de 5 dermatomas para bloqueo somático y de 8 dermatomas para bloqueo simpático posterior a la aplicación de una sola inyección en el espacio paravertebral torácico. Hay evidencia que sugiere que una inyección única puede ser tan efectiva como inyecciones múltiples para lograr un bloqueo sensorial que se pueda extender hasta 4 o 5 dermatomas adyacentes, cuando se usa un volumen de 15 a 20 ml o 0 .3 ml/kg de anestésico local.(9) El bloqueo paravertebral torácico (BPVT) provee un alivio adecuado del dolor en pacientes sometidos a cirugía torácica y cirugía abdominal, equivalente a la analgesia epidural, con la ventaja de estar asociado a una menor incidencia de hipotensión, retención urinaria, bloqueo fallido, complicaciones pulmonares, nausea y vómitos.(10,11)
Debido al bloqueo simpático unilateral, el BPVT produce menores efectos secundarios en el sistema cardiovascular cuando se compra con el bloqueo peridural o espinal y produce un bloqueo somático y simpático superior comparado con peridural; produciendo un mejor alivio del dolor con una conservación superior de las funciones fisiológicas pulmonares trans anestésicas, disminución de la respuesta neuroendocrina al stress y disminución de complicaciones pulmonares en el periodo post operato rio.(12) La tasa de falla del BPVT varia del 6 al 10%; las complicaciones tienen una tasa global de 2.6% a 5%; de las cuales se ha reportado una incidencia de hipotensión de 4.6%, punción vascular en 3.8%, punción pleural en 1.1% y neumotórax en 0.5%. No se han reportado complicaciones fatales relacionadas al BPVT.(13)

Bloqueo paravertebral
El BPVT se puede realizar con el paciente sentado, en decúbito lateral o en decúbito prono, con el paciente despierto, sedado o bajo anestesia general. La técnica clásica implica la pérdida de resistencia, 2.5-3 cm lateral al proceso espinoso y avanzando perpendicular a la piel (2-4 cm) hasta contactar el proceso transverso, para posteriormente redirigir la aguja hasta la pérdida de resistencia a solución o aire. Un estimulador de nervios periféricos puede ser utilizado para realizar el bloqueo paravertebral observando la contracción de los músculos intercostales.14 Usando el abordaje tradicional, la localización del espacio puede ser técnicamente difícil por ser una técnica a ciegas. Con varias reorientaciones de la aguja se causa dolor y aumenta el potencial riesgo de neumotórax. El uso del ultrasonido ofrece la ventaja de visualizar los límites del espacio paravertebral, las estructuras que contiene, el avance de la aguja, la distribución del anestésico local y la colocación del catéter bajo visión directa en tiempo real.(14)

Objetivo
Determinar si existe evidencia científica que compruebe o refute la utilización de bloqueo paravertebral torácico como más efectivo y seguro en comparación con otras técnicas anestésicas regionales o sistémicas.

Pregunta
¿El bloqueo paravertebral torácico es más efectivo y seguro que otras técnicas anestésicas?
 
Selección de estudios
Se realizó búsqueda de todos los artículos en inglés y español que incluyeran en el periodo comprendido entre los años 2012 al 2018, a pacientes sometidos a nefrectomía abierta en los cuales se realizara bloqueo paravertebral como método analgésico, que a su vez tuvieran como comparación analgesia el uso de opioides o analgesia epidural. Fueron seleccionados artículos que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: sujetos adultos, ensayo controlado aleatorizado (ECA); escala de dolor postoperatorio y/o consumo analgésico postoperatorio reportado; efecto analgésico de BPVT distinguible de otras modalidades analgésicas concomitantes. Los estudios que no cumplieron con los criterios de inclusión y resúmenes que no estaban disponibles como artículos de texto completo en inglés o español fueron excluidos.
Según los criterios establecidos para nuestra revisión se seleccionaron:

Comparativos
Siete ensayos clínicos controlados aleatorizados. En 4 estudios se compara al BPVT con el uso de analgesia post operatoria con opioides; en 2 de estos se compara BPVT vs fentanilo, BPVT vs oxicodona y en otro BPVT vs morfina; en 3 estudios la dosis fue única y en un estudio se colocó catéter para infusión continua de anestésico local. En 2 estudios se compara al BPVT vs bloqueo epidural torácico; en un estudio la dosis tanto para BPVT como para el bloqueo epidural fueron dosis única, en el otro estudio fue analgesia continua por medio de catéter en ambos grupos. Con los criterios de búsqueda establecidos se identificó un estudio adicional en el que se compara al BPVT con bloqueo intercostal, ambos bloqueos con dosis única de anestésico local.

Técnica utilizada para el BPVT
En los 7 estudios, el BPVT se realizó previo al inicio de la cirugía. En 3 estudios la realización del BPVT fue mediante guía con ultrasonido; en 3 estudios se realizó con la técnica de perdida de la resistencia; en un estudio se utilizó estimulador de nervios periféricos para confirmar la entrada al espacio paravertebral. En los 7 estudios se realizó el BPVT en un solo espacio. En 3 estudios el BPVT fue continuo y en los otros 4 fue dosis única.

Anestesia vs Analgesia
En ninguno de los estudios se utilizó al BPVT como técnica anestésica única, en todos los casos fue acompañada de anestesia general para realizar el procedimiento quirúrgico y el BPVT se utilizó en todos los casos para proveer analgesia post operatoria.

Resultados de los estudios
En los 7 estudios que cumplieron con los criterios de inclusión, contemplaron la medición de escalas de dolor enperiodos de tiempo variable. En 5 estudios se midió la escala de dolor post operatorio desde la unidad de cuidados post anestésicos (UCPA) hasta las 24 horas del post operatorio. En un estudio se evaluó la escala de dolor des de la UCPA hasta las 48 horas del post operatorio. En un estudio se midió la escala de dolor post operatorio en la UCPA y hasta las 72 horas del post operatorio. El esquema de analgesia post operatoria, así como el consumo de opioides totales y el uso de analgesia se rescate se reportan en todos los estudios. En todos los estudios se reportan la presencia de efectos adversos, complicaciones e índice de falla del bloqueo

Complicaciones
En esta revisión, un total de 214 paciente recibieron BPVT, 5 pacientes fueron excluidos por falla en el bloqueo (2.3%), en 2 pacientes el catéter se había logrado colocar bien, sin embargo, se movió en el transcurso del seguimiento, y un paciente (0.46%) se excluyó por fallo en la bomba de PCA. En ninguno de los estudios donde se utilizó ultrasonido se reportan fallas al realizar el BPVT, con el uso de neuro estimulador ocurrió una falla en el bloqueo, y con la técnica de pérdida de la resistencia se reportan 2 fallas en el bloqueo. No se reportaron eventos adversos graves como neumotórax o diseminación peridural o subaracnoidea. En un paciente (0.46%) se evidencio punción vascular y fue excluido. 3 pacientes (1.44%) se excluyeron por reexploración quirúrgica. Dentro de los eventos no graves reportados se incluyó náusea en 8 pacientes (3.73%), vómito en 3 pacientes (1.44%), shivering en 3 pacientes (1.44%), también se reporta la presencia de bradicardia e hipotensión arterial; sin embargo, no fueron significativas y respondieron adecuadamente a la administración de líquidos y medicamentos.
 

Síntesis de resultados
Bloqueo Paravertebral Torácico VS Opioides Sistcos. Copik y cols.15, en pacientes sometidos a nefrectomía abierta, utilizaron anestesia general más BPVT (previo a la inducción anestésica), como medida para disminuir el consumo de opiáceos en el post operatorio, hasta las 48 horas de seguimiento; encontraron que los pacientes con BPVT requirieron dosis significativamente menores de oxicodona en todos los intervalos de tiempo hasta las 36 horas, con un 39% menos en la dosis total de oxicodona comparados con el grupo control (93.6 mg vs 153.1 mg). Hubo un mejor control de dolor en reposo con BPVT, con una escala de EVA significativamente menor en las primeras 24 horas del post operatorio, lo que se ve reflejado en la mayor escala de satisfacción que tuvo este grupo de pacientes. Yenidünya y cols.(16), en pacientes sometidos a nefrectomía para donación renal, colocaron un BPVT continuo guiado por ultrasonido, administrando una perfusión de bupivacaína durante el periodo intraoperatorio y manteniéndola a las 24 horas del post operatorio, comparándola con morfina intravenosa. Encontraron que las dosis intraoperatorias de remifentanilo fueron estadísticamente significativamente mayores (en un 55%) en el grupo al que no se le coloco BPVT, asimismo el consumo de morfina post operatoria fue significativamente menor en el grupo con BPVT (6.0 ± 3.06 VS 25.8 ± 9.4). El uso de ultrasonido facilitó la colocación del catéter en el espacio paravertebral y no se presentaron complicaciones. Baik y cols.(17), reportaron los resultados de un estudio de la eficacia del BPVT en casos de nefrectomía abierta. Aleatorizaron pacientes para recibir BPVT preoperatorio con una sola dosis de ropivacaína al 0.75% 18 ml, más analgesia intravenosa con fentanilo o solo analgesia intravenosa con fentanilo. Midieron la escala de dolor post operatorio, consumo de fentanilo, el volumen inspiratorio con inspirómetro incentivo, y nausea y/o vómito post operatorio hasta las 24 horas. La escala de dolor post operatorio fue significativamente menor en el grupo de BPVT en todos los intervalos de tiempo medidos. El consumo acumulado de fentanilo fue significativamente menor en el grupo BPVT, los volúmenes inspiratorios máximos tendieron a ser mayores, pero no significativos en el grupo BPVT, en todos los intervalos de tiempo. No hubo vómitos post operatorios y en dos pacientes por grupo se presentó nausea moderada. No se presentaron complicaciones relacionadas al BPVT durante el estudio. Por su parte, Mishra y cols.(18), presentan una muestra mayor de pacientes con BPVT comparado con fentanilo intravenoso en PCA y su seguimiento a las 24 horas, reportaron un dolor post operatorio significativamente menor, excepto a las 24 horas en el grupo BPVT. La dosis total de fentanilo en el grupo BPVT fue significativamente menor en el grupo BPVT (485.6+-10.80 mcg VS 707.60+-22.61 mcg), también las dosis de rescate fueron significativamente menores en el grupo BPVT. Las cifras de presión arterial y frecuencia cardiaca no tuvieron diferencia significativa.
 
Estos estudios concluyen que la aplicación de bloqueo paravertebral torácico reduce significativamente las escalas de dolor post operatorio y el consumo de opiáceos, sin efectos secundarios significativos. Adicionalmente ponen en evidencia que el uso de ultrasonido para guiar el bloqueo concibe una facilidad y seguridad superiores en su realización.

Bloqueo paravertebral torácico versus bloqueo neuroaxial. Moawad y cols.(19), compararon una dosis única de BPVT contra una dosis única de bloqueo epidural (EP) para cirugía renal, donde se incluyeron 70 nefrectomías. 3 pacientes en el grupo EP tuvieron náuseas y 2 en el grupo BPVT. El total de analgésicos consumidos en 24 horas fue similar en ambos grupos. Encontraron unas cifras significativamente menores de frecuencia cardiaca (FC) y presión arterial media (PAM) en el grupo EP, siendo más acentuada las diferencias en la PAM en las primeras 2 horas de cirugía. La escala de EVA no mostró diferencias significativas entre los grupos, a las 24 hrs se presentó la mayor incidencia de dolor, siendo de 4 para el EP en la escala de EVA y de 5 en el BPVT. Gautam y cols.(20), en un estudio con 57 pacientes comparando bloqueo peridural contra BPVT para nefrectomía abierta, encontraron que la escala visual análoga en reposo, inspiración profunda, capacidad para la tos, la capacidad de movimiento y el consumo de fentanilo post operatorio (mediante analgesia controlada por el paciente), fueron similares en ambos grupos. Observaron que el BPVT reduce tanto la escala del dolor dinámico, así como el dolor estático. La PAM fue menor en el grupo peridural, sin embargo, la diferencia no fue significativa. Igualmente, el consumo de fentanilo hasta el tercer día post operatorio no fue significativo.

Bloqueo paravertebral torácico VS bloqueo intercostal. Moawad y cols.(21) en su estudio, se incluyen 99 pacientes sometidos a cirugía renal abierta, se incluyeron 70 nefrectomías, 18 pielolitotomías y 11 pieloplastías, compararon el uso de BPVT en dosis única 15 ml bupivacaina al 0.5% contra bloqueo intercostal bloqueando 5 niveles de T7- T11 con 15 ml de bupivacaína al 0.5% (3 ml por nivel). Encontraron que la escala visual análoga en reposo y en movimiento fueron significativamente menores en el grupo BPVT. El tiempo a la primera dosis de rescate fue significativamente más larga en el grupo BPVT. La dosis total de analgesia de rescate (meperidina) fue significativamente menor en el grupo BPVT.

Conclusión
El mal control del dolor post operatorio en pacientes sometidos a nefrectomía abierta puede resultar en cambios clínicos y psicológicos que incrementen la morbilidad y mortalidad, así como los costos y una disminución en la calidad de vida. El BPVT es caracterizado por bloquear la nocicepción en varios dermatomas sin simpaticolisis, resultando en un mejor control del dolor, conservación de las funciones pulmonares transanestésicas, respuesta neuroendocrina al estrés y menores complicaciones respiratorias postoperatorio. El bloqueo paravertebral torácico comparado con anes tesia general es efectivo para el control del dolor post operatorio en nefrectomía abierta con menores efectos adversos al disminuir el consumo de opioides trans y postoperatorios. En comparación con el bloqueo peridural, resultó ser equiparable su efectividad en cuanto al control de analgesia, pero con menores cambios en los parámetros hemodinámicos; comparado con el bloqueo intercostal muestra una ventaja notable en el control de dolor post operatorio y disminución de los requerimientos analgésicos sistémicos.

Palabras clave: Nefrectomía abierta analgesia post operatoria bloqueo paravertebral torácico blo- queo epidural opioides sistémicos

2021-09-11   |   939 visitas   |   Evalua este artículo 0 valoraciones

Vol. 14 Núm.2. Julio-Diciembre 2019 Pags. 7-14 Rev Invest Cien Sal 2019; 14(2)