Completo

Introducción    
En el contexto de la región de las Américas y del mundo, las enfermedades mentales (EM) constituyen un serio problema de salud pública con un alto costo social. En términos epidemiológicos, la salud mental aporta 12% a la carga global de las enfermedades, afecta hasta 28% de años vividos con discapacidad y constituye una de las principales causas de mortalidad entre las personas de 15 a 35 años.(1) Las EM reducen la esperanza de vida de forma significativa. Sufrir un trastorno mental podría acortar la expectativa de vida de 10 a 20 años en comparación con la población general, con un incremento en la tasa de mortalidad; y aunque los comportamientos de riesgo y suicidio asociados a las EM están claramente involucrados, existen otros factores.(2,3) Se sabe que los individuos con alguna EM tienen mayor riesgo de mortalidad asociada con una enfermedad somática, siendo una causa común de muerte la enfermedad cardiovascular (ECV).(1,2) Aunque la etiología de este exceso de ECV es multifactorial, los factores cardiometabólicos como el sobrepeso, obesidad, dislipidemias, diabetes mellitus, hipertensión y tabaquismo; contribuyen de manera importante, y aunque estos factores de riesgo están presentes dentro del población general, los datos epidemiológicos sugieren que los pacientes con EM tienen una mayor prevalencia de algunos o todos estos factores de riesgo. El tratamiento con psicofármacos también puede asociarse con efectos metabólicos adversos. (4,5)

Síndrome metabólico y enfermedad mental
Reaven en 1988 fue el primero en sugerir la existencia de un síndrome en el que la resistencia a la insulina era el defecto primario, asociado con intolerancia a la glucosa, dislipidemia, hipertensión y enfermedad coronaria, pero fue hasta 10 años después que el Programa de Diabetes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó la primera definición de síndrome metabólico (SM) internacionalmente reconocida. Definiendo SM como la presencia de resistencia a la insulina, además de dos de los siguientes factores de riesgo: obesidad, hiperlipidemia, hipertensión o microalbuminuria. Sin embargo, desde su descripción inicial, los criterios diagnósticos propuestos para SM son diversos. Es así que se han creado diferentes grupos para su diagnóstico, prevención y tratamiento entre las que podemos mencionar: La Organización Mundial de la Salud (OMS), la Federación Internacional de Diabetes (IDF), la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE), la American Heart Association and the National Heart Lung and Blood Institute (AHA/NHLB) y el tercer reporte del Programa de Educación sobre el Colesterol, del Panel de Expertos en Diagnóstico, Evaluación y Tratamiento de la Hipercolesterolemia en Adultos (NCEP-ATP III) y Asociación Latinoamericana de Di- abetes (ALAD), quienes definen el SM como el conjunto de factores de riesgo cardiovascular constituido por obesidad medida por el perímetro abdominal, dislipidemia caracter- izada por elevación de las concentraciones de triglicéridos y disminución de las concentraciones de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (c-HDL), hipertensión e hiperglicemia incluida diabetes mellitus.(6,7,8) (Tabla 1) El SM definido por cualquiera de los criterios anteriores constituye un indicador de riesgo, con potencial impacto en la morbilidad y mortalidad por ECV incluidas las enfermedades isquémicas del corazón y las enfermedades cerebrovasculares. (6,7,8) En este contexto, la prevalencia de factores de riesgo cardiometabólicos es mayor entre los pacientes con EM que en la población general. Específicamente, se han reportado aumentos en las tasas de resistencia a la insulina y diabetes mellitus. Algunos de los factores que posiblemente contribuyen a este riesgo incluyen el tabaquismo, malnutrición, la pobreza, la urbanización, el acceso reducido a la atención médica, el estilo de vida sedentario, así como los efectos adversos asociados con los psicofármacos.(5,9)

Riesgo de enfermedad cardiovascular y enfermedad mental
Los estudios epidemiológicos han demostrado consistentemente un exceso de mortalidad por ECV en pacientes con EM. La etiología de este exceso de ECV incluye factores genéticos y de estilo de vida, así como efectos específicos de la enfermedad y del tratamiento. El exceso de mortalidad por ECV asociado a EM se atribuye a un incremento en el riesgo relativo de los factores de riesgo para ECV modificables, tales como la obesidad, el tabaquismo, la diabetes, la hipertensión arterial y la dislipidemia, en este grupo de pacientes en comparación con la población general.(1) Las personas con EM exhiben elevaciones crónicas de hormonas de estrés y eventualmente tienen antecedentes personales y familiares de diabetes, además de una mayor probabilidad de tabaquismo, sobrepeso, hipertensión y dislipidemia, así mismo, son menos propensos a acudir al médico, y también pueden ser menos capaces de gestionar su propia atención médica. Aunado a esto, debemos considerar que los psicofármacos empleados para su tratamiento pueden inducir un aumento de peso o empeorar otros factores de riesgo metabólicos de ECV. (1,5,10) Dadas las premisas anteriores, los psiquiatras y los médicos de atención primaria deben desempeñar un papel activo para garantizar que los pacientes con EM no estén en desventaja. Las medidas deben incluir la evaluación y el manejo de los factores de riesgo cardiovascular y la diabetes per se, como parte del cuidado integral en estos pacientes, y en los casos en los que este indicado, debe establecerse un manejo multidisciplinario con cardiólogos, endocrinólogos, internistas, integrales y otros especialistas.(1) Las anormalidades metabólicas son una parte inherente de la EM, donde los factores socioeconómicos y posiblemente factores genéticos o biológicos subyacentes juegan un papel importante. Se ha observado que los pacientes con EM han alterado la composición corporal con un aumento de la deposición de grasa intraabdominal frente a la grasa subcutánea, la cual ha surgido como un factor de riesgo fuerte e independiente para el desarrollo de ECV. La desregulación del eje suprarrenal hipotalámico-pituitario (HPAA) y alteraciones inmunológicas, como la expresión alterada de citoquinas, se observan a menudo en EM. Estos hallazgos pueden estar implicados en la patogénesis de la ECV y dar una idea de los mecanismos por los cuales la EM en sí puede contribuir a la patogénesis del aumento del riesgo cardiovascular. Además, parece haber un efecto directo de los psicofármacos en el desarrollo continuo de factores de riesgo de ECV.(1,5,11)

Obesidad y enfermedad mental
Las EM y la obesidad son dos de las enfermedades crónicas más prevalentes, pero existe evidencia de que ambas pueden estar asociadas, y que su coexistencia es más que una coincidencia espuria esperada de dos condiciones comúnmente existentes. Así las personas con EM tienen un riesgo de obesidad 2 a 3 veces mayor, y el riesgo de EM en personas con obesidad oscila de 30 a 70%. La obesidad se ha ligado con una serie de EM, que incluyen un historial de trastornos del estado de ánimo, ansiedad, trastornos de la personalidad, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno por estrés postraumático y esquizofrenia. Y aunque los fundamentos biológicos de esta asociación aún no están bien dilucidados, se han sugerido diversas hipótesis que la explican. Se cree que parte de esta asociación se debe a que los pacientes con EM muestran una incapacidad para organizar comidas, a menudo comen impulsivamente y están involucrados a comportamientos sedentarios y otros estilos de vida insalubres.(1,12) Desde una perspectiva conductual, la EM puede determinar alteraciones en el comportamiento alimentario, como parte de una estrategia de afrontamiento y como un método auto-lenitivo, donde la serotonina y la dopamina desempeñan un papel crítico. Comer puede elevar el estado de ánimo temporalmente y crear un ciclo conductual donde se consumen alimentos para controlar los sentimientos de tristeza o minusvalía. Los pacientes con EM muestran una función neuroendocrina alterada, caracterizada por una mayor sensibilidad a la retroalimentación negativa de los receptores de glucocorticoides, alteraciones en los niveles de cortisol (hormona del estrés agudo y crónico) y respuesta exagerada de las catecolaminas. Un elevado perímetro abdominal también está relacionado con el aumento de cortisol. El estrés regula positivamente el neuropéptido Y (NPY), que desempeña un papel importante en la remodelación del tejido adiposo y el desarrollo de la obesidad abdominal. Por lo tanto, altos niveles de estrés pueden alterar directamente la producción de grasa y su distribución.(13,14) El papel de la inflamación también ha sido investigado, y existe evidencia que respalda el hecho de que la obesidad y las EM representan estados inflamatorios crónicos de bajo grado. Cuando coexisten ambas condiciones, se observan niveles más elevados de reactantes de fase aguda y mediadores de inflamación. Entre los factores de inflamación se incluyen factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), interleucina 6 (IL-6), inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1), proteína quimioatrayente de monocitos-1 (MCP1), interleucina 1 beta (IL-1β), ineterleucina 8, 10 y 15 (IL-8, 10 y 15), factor inhibidor de leucemia (LIF), factor de crecimiento del hepatocito (HGF), apolipoproteína A3 (SAA3), factor inhibitorio de la migración de macrófagos (MIMF), además de moduladores inflamatorios potentes como leptina, adiponectina, resistina y proteína C reactiva (CRP). La adiponectina se ha implicado como un factor mediador entre ambas a través de la inducción de citocinas antiinflamatorias tales como IL-4, 6, 10, 11 y 13, y el antagonismo del receptor específico para IL-1 (IL-1RA), el TNF-α e interleucina-18 (IL-18) de los macrófagos de los monocitos y las células dendríticas. Los niveles séricos de adiponectina están marcadamente disminuidos en individuos con obesidad visceral, y los efectos de la adiponectina son inhibidos por los glucocorticoides. La obesidad se asocia con niveles alterados de las adipoquinas, lo que favorece un aumento de la leptina y la resistina, una disminución de la adiponectina y alteraciones en los niveles de cortisol.(15,16) (Figura 1) Otra hipótesis es que las EM y la obesidad pueden reflejar diferentes manifestaciones de una variante del gen transportador de la dopamina, a nivel del alelo de 7 repeticiones del gen codificante para el receptor dopaminérgico tipo 4 (DRD4/7R). Se sugiere que las personas con baja actividad intrínseca derivada del sistema dopaminérgico en las áreas del cerebro que median la recompensa pueden tratar de compensar mediante el uso de diversos comportamientos de refuerzo, incluido el aumento del consumo de alimentos.(1,12,17) La obesidad también es un efecto secundario de muchos de los medicamentos utilizados para tratar las EM. Los psicofármacos son un componente efectivo y necesario del tratamiento de las EM. Como está bien establecido que las personas con EM que no toman medicamentos tienen un mayor riesgo de mortalidad, suicidio y admisión en el hospital que aquellos que están tomando medicamentos regulares, así, cualquier efecto metabólico adverso debe colocarse dentro del contexto.(1,12) El aumento de peso durante el tratamiento agudo y de mantenimiento de las EM es un efecto secundario bien establecido que afectan entre el 15-72% de los pacientes. Existe una marcada diferencia en el riesgo de aumento de peso entre los diferentes psicofármacos, además de una marcada variación interindividual en el cambio de peso para cada fármaco. Aunque el aumento de peso es impredecible para un individuo, existen varias características demográficas y clínicas que están asociadas con una mayor propensión al aumento de peso y deben ayudar a la toma de decisiones clínicas. En particular, los niños y adolescentes tienen un alto riesgo de aumento significativo de peso. El aumento temprano de peso (>7% del peso corporal durante las primeras 6 semanas de tratamiento) parece ser un buen predictor de un aumento subsiguiente de peso significativo. No existe evidencia de que las dosis usadas para el tratamiento de las EM determinen la ganancia de peso. Los mecanismos que conducen al aumento de peso inducido por psicofármacos son complejos y no se entienden completamente. Los psicofármacos se unen a receptores que afectan a una amplia gama de neurotransmisores implicados en la homeostasis energética. Además, los pacientes expuestos a la mayoría de los psicofármacos tienen polifagia, retardo en el vaciamiento gástrico y disminución del gasto energético. También se han demostrado cambios neurohormonales. Las hormonas metabólicas periféricas (como la leptina del tejido adiposo y la ghrelina intestinal) podrían desempeñar un papel en las alteraciones en la regulación de la ingesta de alimentos y el equilibrio energético. La leptina, señal anorexigénica de los adipocitos, actúa a través de sus receptores activando las neuronas de la melanocortina hipotalámica que a su vez producen la hormona estimulante de los melanocitos-alfa anorexígena. La desregulación del sistema de melanocortina impulsada por 5-hidroxitriptamina (5-HT) parece estar involucrada en la obesidad y la diabetes inducidas por psicofármacos (Véase Figura 2 en la siguiente página). La serotonina afecta la homeostasis energética al estimular las neuronas de melanocortina a través de los receptores 5-HT2C. El antagonismo en este receptor de serotonina aumenta el apetito, lo que podría explicar el aumento de peso inducido por los psicofármacos.(1,13,18,19)  Algunos psicofármacos también apuntan a la desregulación del eje suprarrenal hipotalámico-pituitario (HPAA). El eje HPAA tiene un papel importante en la asignación de glucosa al cerebro, y de acuerdo con esta teoría, la disfunción del eje HPAA proporciona suministros inadecuados de energía al cerebro, por lo que a nivel hipotalámico se producirá un aumento compensatorio en la ingesta de alimentos. Otros mecanismos propuestos mediante los cuales se puede inducir aumento de peso en pacientes con EM son: Resistencia a la insulina y alteraciones en la secreción de la misma y promoción de la acumulación de triglicéridos estimulando la lipogénesis e inhibiendo la lipólisis.(1,11,12,13,20,21)

Tabaquismo y enfermedad mental
Las personas con EM tienen tasas más altas de tabaquismo, mayores niveles de dependencia a la nicotina, menores tasas de abandono y una carga sanitaria y financiera desproporcionada por fumar en comparación con la población general, además de que son mucho más propensos a morir como consecuencia de fumar que de su condición mental. A nivel nacional, los resultados obtenidos de la Encuesta de Adicciones, detecto una prevalencia de EM entre 15 y 18% de la población general, en esta encuesta se observó que los trastornos afectivos son las EM más frecuentes. Los resultados de la encuesta concuerdan con los realizados en otros países e indican que una de cada seis personas sufrirá una EM que podría requerir atención médica especializada; esto significa que, en nuestro país, para una población de 129 678 021 personas, padecen EM aproximadamente 21 613 004, y de estas 35% son fumadores, comparado con el 21% de los que no tienen EM y también fuman. En general, cuanto más severa es la EM, mayor es la prevalencia del tabaquismo y la intensidad del mismo. Las tasas de tabaquismo en las personas con enfermedad mental siguen siendo altas, mientras que están disminuyendo en la comunidad en general. Las razones por las que las personas con EM son mucho más propensas a ser fumadores que la población general no se conoce con certeza. Se ha sugerido que puede haber una superposición en los genes asociados con el riesgo de EM y con la dependencia de la nicotina; sin embargo, la superposición genética es relativamente pequeña. Otra posible explicación es que los pacientes obtienen beneficios especiales de fumar en términos de mejorar los síntomas cognitivos o psiquiátricos; empero, no existe evidencia suficiente que lo apoye. Otra explicación recientemente propuesta, es que fumar es en sí mismo es un factor de riesgo para las EM; no obstante, la evidencia para respaldar esta teoría es incompleta. También se han aludido los factores sociales, insinuando que fumar brinda una oportunidad para la interacción social, que los entornos psiquiátricos toleran fumar y que los pacientes con enfermedades mentales graves pueden protegerse de algunos de los mensajes de estigma y salud pública sobre el hábito de fumar. Muchas de estas propuestas también pueden explicar las menores tasas de abandono. Las enfermedades relacionadas con el tabaco como enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias y cáncer son algunas de las principales causas de muerte para las personas con EM.(1,21-24)

Diabetes mellitus y enfermedad mental
Varios estudios han demostrado elevaciones de la glucosa sérica con aumentos significativos de la hemoglobina glicosilada (HbA1c), e incremento de la prevalencia de la diabetes en las personas con EM en comparación con la población general. Un aumento en los factores de riesgo tradicionales de diabetes, como los antecedentes familiares de diabetes, obesidad e inactividad física probablemente representan la mayor parte del riesgo. Parece probable que estos factores de riesgo operan de manera similar que en la población general. La asociación entre las EM y la diabetes es compleja y hay evidencia de que la asociación es bidireccional. Las personas con diabetes establecida tienen tasas más altas de EM que la población general, mientras que las EM se ha establecido como un factor de riesgo para la diabetes. Existen varios mecanismos para explicar esta asociación a partir del “estrés psicológico” resultante del diagnóstico y tratamiento de la enfermedad física, a través del trastorno metabólico que conduce a la EM que a su vez induce alteraciones en las citocinas y las hormonas del estrés.(1)
Aunado a esto, existe un mayor riesgo de diabetes en personas que reciben psicofármacos, y aunque este riesgo asociado con la medicación es bajo en comparación con otros factores de riego tradicionales, existen reportes de diabetes y cetoacidosis diabética después del tratamiento con psicofármacos y casos de remisión de la enfermedad después de la interrupción de del tratamiento. El mecanismo por el cual los psicofármacos inducen diabetes no está claro y de nuevo es probable que involucre varios sistemas diferentes. Además de un efecto indirecto sobre el riesgo de diabetes a través del aumento de peso, estudios han demostrado que los psicofármacos pueden tener efecto sobre la secreción de insulina y resistencia a la misma. Teniendo en cuenta nuestra comprensión en la relación entre la obesidad y la diabetes, es probable que en los casos en los que existe un aumento significativo del peso inducido por psicofármacos que conduce a la obesidad durante un período prolongado de tratamiento, esto puede contribuir al desarrollo de la diabetes. Como tal, puede haber diferencias entre los psicofármacos en su riesgo de diabetes.(1,25,26) En otros casos se ha demostrado que algunos psicofármacos inhiben la captación de glucosa a través de la interacción con receptores de proteínas transportadoras de glucosa con un efecto tóxico sobre las células pancreáticas. Sin embargo, otros estudios apuntan a reducciones en la sensibilidad a la insulina en pacientes con diabetes a través de mecanismos independientes de la adiposidad que incluyen un aumento en el nivel de leptina y el antagonismo de los receptores de dopamina, histamina y serotonina 5-HT2c y 5-HT1A. En algunos informes, el uso de psicofármacos también se ha relacionado con anomalías graves, incluida la cetoacidosis diabética en personas con antecedente de diabetes mellitus tipo 2. El mecanismo detrás de esta asociación no está claro y aunque aún no se ha definido completamente, se cree que es independiente del aumento de peso y la resistencia a la insulina, posiblemente como resultado del efecto directo de los psicofármacos sobre la función de las células β pancreáticas con inhibición en la secreción de insulina, aunque también dicha asociación puede estar mediada por la liberación de epinefrina y la activación de la vía colinérgica hipotalámica que aumenta la secreción de glucagón.(26)

Dislipidemia
La evidencia sugiere que el uso de algunos psicofármacos se asocia con un aumento en los triglicéridos, el colesterol LDL y una disminución en el HDL-C por su efecto sobre el peso corporal y la adiposidad. El aumento de peso y el aumento de la resistencia del factor de transcripción hepático FoxO1 y la lipoproteína lipasa del tejido adiposo a la insulina circulante conducen a un aumento de la lipogénesis con sobreproducción de lipoproteínas de muy baja densidad y aumento de ácidos grasos libres (triglicéridos y glicerol), y aquí hay claras diferencias entre los fármacos; los fármacos asociados con el mayor aumento de peso se asocian con incrementos séricos mayores de triglicéridos. Las diferencias más marcadas entre los fármacos se observan en la primera fase del tratamiento cuando el aumento de peso ocurre más rápidamente. Sin embargo, en algunos casos particulares en los que los psicofármacos no se han asociado a ganancia de peso, se ha sugerido un efecto directo sobre el metabolismo lipídico, indicando que el efecto sobre los triglicéridos, el colesterol total y LDL difiere entre los psicofármacos. Se desconoce si estos cambios a corto plazo se traducirán en diferencias clínicamente relevantes a largo plazo.(1,12,26,27)

Hipertensión arterial
La presencia y el alcance de las asociaciones entre las EM y la hipertensión siguen siendo poco claras; sin embargo, se han sugerido contribuciones relativas que determinan asociaciones significativas entre la hipertensión y síntomas psicológicos aislados como la ira, el temor, la ansiedad, la vergüenza, la culpabilidad, la tristeza,la envidia, los celos y el asco. La existencia de tales asociaciones sugiere que los síntomas psicológicos aislados se acompañan de diversas anomalías del proceso inflamatorio y neuroendocrinas tanto centrales como periféricas, que aunadas a un rango de correlatos conductuales diversos entre los que se incluyen exposición a la adversidad, patrones de sueño alterados e hiperreactividad simpática suprarrenal, podrían ser los mecanismos causales potenciales que conducen al trastorno hipertensivo. Existe evidencia que la fuerza de asociación de hipertensión con trastornos compulsivos es la más alta, seguida de los trastornos por consumo de sustancias, ansiedad y alteraciones del estado de ánimo. Además, se ha observado que existe una relación dosis-respuesta entre la cantidad de síntomas y el inicio posterior de la hipertensión, además de que también puede empeorar a través del sobrepeso y obesidad previamente descrita como efecto secundario de muchos de los medicamentos utilizados para tratar las EM. (1,28)

Conclusión
La comprensión de las consecuencias metabólicas de las EM (aumento de peso, tabaquismo, diabetes, dislipidemia e hipertensión arterial) es esencial; el tratamiento con psicofármacos aumenta los riesgos. Varias opciones terapéuticas están disponibles: consejos dietéticos, aumentar las actividades físicas, el tratamiento conductual, elegir o cambiar a otro medicamento; pero el mejor enfoque parece la profilaxis de los factores de riesgo modificables. Los pacientes que presentan disturbios mentales tendientes a la cronicidad deben ser informados de los riesgos. La evaluación nutricional y el asesoramiento en cuanto a estilos de vida saludables deben ser una parte rutinaria del tratamiento, asociada con el control del peso, presión sanguínea y parámetros biológicos (control basal y tres meses del nivel de glucosa en ayunas, niveles de colesterol y triglicéridos en ayunas, hemoglobina glucosilada). Los médicos encargados deben prestar atención a los factores individuales subyacentes en los EM y a los medicamentos concomitantes empleados; la comprensión de los factores de riesgo y sus efectos secundarios, incluidas sus consecuencias metabólicas es esencial para que los médicos eviten eventos cardiovasculares adversos que amenazan la vida y/o la función del paciente con EM.
 

Palabras clave: Enfermedad mental salud física síndrome metabólico factores de riesgo cardiovascular.

2021-09-11   |   464 visitas   |   Evalua este artículo 0 valoraciones

Vol. 14 Núm.2. Julio-Diciembre 2019 Pags. 15-21 Rev Invest Cien Sal 2019; 14(2)