Anestesia intratecal hiperbárica y equilibrio acido-base en el paciente insuficiente renal. Bupivacaina vs. Ropivacaína

Autores: León Ramírez Víctor, Santiago López Janaí, Montaño Manzano Martín

Completo

Introducción
La insuficiencia renal crónica (IRC) es un problema de salud pública a nivel mundial, el número de pacientes se viene incrementando tanto en países desarrollados como en desarrollo. Como consecuencia, cada vez es mayor la necesidad de recurrir a procedimientos quirúrgicos de colocación de catéter para diálisis o en su defecto de trasplante renal.(1) De acuerdo con las cifras reportadas por la Fundación Mexicana del Riñón, existen en México alrededor de 140,000 pacientes con IRC y se estima que 65,000 pacientes reciben tratamiento renal sustitutivo de diálisis. Adicionalmente, la tasa de crecimiento anual de la IRC en los últimos 10 años es de aproximadamente 11%. Es así, que la enfermedad renal crónica es considerada como un desafío global, por lo que urge que se fortalezcan las estrategias de tratamiento sustitutivo.(2) La diálisis peritoneal constituye una alternativa en el tratamiento. Sus resultados globales, especialmente en cuanto a supervivencia, son considerados de buenos a excelentes, por lo que resulta una opción indispensable dentro de la oferta terapéutica a los pacientes que inician tratamiento sustitutivo renal.(|3) Si pensamos que la indicación de diálisis peritoneal tiene que considerar por lo menos una vertiente anestésica, desde este punto de vista, están razonablemente definidas las situaciones en las que el tratamiento quirúrgico bajo las diferentes modalidades anestésicas puede implicar desventajas para el paciente, pudiendo condicionar un conflicto a la hora de optar por una u otra modalidad de manejo. La hipotensión del paciente durante la anestesia regional constituye un determinante esencial para optar por otro tipo de manejo, como la anestesia general. Sin embargo, si lo que se pretende es disminuir costos y optimizar recursos, la anestesia regional es una correcta selección, ya que tiene efectos muy positivos sobre dichos conceptos. La anestesia regional constituye indudablemente la forma más frecuente de proveer anestesia en esta clase de pacientes, tanto de forma electiva, urgente o emergente; y de esta la anestesia intratecal alcanza cifras entre 87 y 95% de sus aplicaciones. Dentro de las razones médicas, su popularidad se debe a sus importantes ventajas: corto período de latencia, analgesia más efectiva con mayor calidad del bloqueo sensitivo, relajación muscular más profunda, dosis inferiores de anestésico local y menor riesgo de toxicidad para el paciente. Sin embargo, el efecto adverso más común relacionado con esta técnica es la hipotensión, reportándose una incidencia que oscila entre 40 y 90%.(4) Si consideramos que la hipertensión es una comorbilidad común de la insuficiencia renal crónica, como resultado de la excesiva producción de renina. La presencia de hipertensión, así como una disminución de la volemia en el espacio intravascular, contribuyen a una respuesta hipotensora más importante durante la anestesia intratecal. La combinación de todos estos factores produce acidosis que, aunada a la reducida capacidad de producción de amoniaco, la incapacidad de aumentar la excreción de ácido titulable y cierto grado de alteración de la reabsorción de bicarbonato, contribuyen aún más a la incapacidad de excretar el ácido neto producido. El hidrogenión retenido titula los buffers del líquido extra e intracelular estimulando una mayor excreción de CO2, llevando a un descenso de las concentraciones de bicarbonato, generando así más acidosis.(5) De ahí que, al proporcionar anestesia regional a esta clase de pacientes se debe de tener cautela en cuanto a las repercusiones hemodinámicas del anestésico administrado. En este sentido, se ha sugerido el empleo de ropivacaína intratecal, que de acuerdo con sus características farmacológicas tiene un perfil semejante al de la bupivacaína, pero con menor efecto neurotóxico y cardiotóxico.(6-9)

Material y Métodos
Con la aprobación del Comité de Enseñanza e Investigación y Bioética del Hospital y con el consentimiento informado de los pacientes, se realizó en un grupo de 30 pacientes de la institución un ensayo clínico controlado comparando el efecto de la anestesia intratecal hiperbárica con ropivacaína vs bupivacaina sobre el equilibrio ácido-base en pacientes con insuficiencia renal. Se incluyeron aquellos pacientes con edades comprendidas entre 18 y 60 años, con peso entre 50 y 90 kilogramos y con un riego anestésico quirúrgico III-IV. Se excluyeron a aquellos pacientes con alguna contraindicación para la aplicación de anestesia regional, aquellos con enfermedad neurológica central, periférica o mental, así como también a aquellos que no proporcionaron el consentimiento. Los criterios eliminación fueron una complicación en la técnica anestésica y/o falla en la calidad de esta, o bien, aquellos pacientes que durante la trayectoria del estudio optaron por retirarse del mismo. A su llegada a quirófano se les monitoreo la presión arterial no invasiva (PANI), frecuencia cardiaca (FC), electrocardiografía continua (EKG) y saturación de oxigeno (SpO2) con un equipo multiparámetro. Se les instalo una cánula nasal para la administración de oxígeno suplementario a un flujo de 2 L/min-1. Antes de iniciar el bloqueo mixto (BM), se les administro una carga rápida de solución Ringer Lactato tibio por vía intravenosa en cantidad de 5 ml•kg-1 para prevenir la hipotensión arterial, se le monitoreo signos vitales y posteriormente se les asigno aleatoriamente a cualquiera de los dos grupos, mediante el dispositivo informático “Generador de números aleatorios”, con el propósito de evitar o minimizar sesgos de información: El grupo I recibió bupivacaína hiperbárica al 0.75 % (n=13) y el grupo II ropivacaína hiperbárica al 0.75 % (n=17) en dosis equipotentes. El anestésico local según fue el caso, se preparó por un mimbro del servicio de anestesiología, diferente de quien registro los resultados del estudio, quien bajo condiciones de antisepsia adiciono 2ml de anestésico local, 0.2ml de dextrosa 10% y 0.8ml de agua estéril. A continuación, bajo condiciones de asepsia y antisepsia se procedió a canular la arteria radial derecha, previa infiltración local con lidocaína al 1 %, y se tomo la muestra para gasometría basal, que inmediatamente fue procesada por un analizador de gases arteriales (ABL 5 RadiometerR Copenhagen). Posteriormente se colocó al paciente en posición decúbito lateral izquierdo y se aplico el bloqueo mixto, el cual fue siempre entre L1-L2, la técnica de punción quedo a consideración y preferencia del anestesiólogo. Una vez identificado el espacio subaracnoideo se administró una dosis de 2mg•kg-1 del anestésico local a una velocidad de inyección de 0.2 ml•seg-1. Se dejó un catéter peridural en dirección cefálica, permaneciendo una longitud de este en el espacio de 5 cm. Previo resultado negativo de la prueba de aspiración del catéter, permaneciendo inerte, fijándolo posteriormente en la espalda del paciente. Después de aplicado el bloqueo se colocó a todos los pacientes en decúbito supino, una vez alcanzado el nivel sensitivo mínimo Hollmen 3 sea igual o mayor al dermatoma T6, se dio inicio a la cirugía. Los parámetros hemodinámicos monitoreados, como la tensión arterial cruenta sistólica (TAS), tensión arterial cruenta diastólica (TAD) y frecuencia cardiaca (FC) se registraron en forma continua hasta finalizado el evento. En caso de hipotensión (TAS < 90mmHg y/o TAM < 60mmHg) se administró efedrina 10 mg en bolos cada minuto hasta alcanzar una recuperación de la presión sistólica similar a la que existía previa a la colocación de la técnica anestésica y 0.5 mg de atropina intravenosa en caso de bradicardia. Una vez transcurrido un lapso de 7 minutos (latencia), se tomó otra muestra para gasometría de sangre arterial que fue inmediatamente procesada. Las variables hemodinámicas y gasométricas fueron registradas en los tiempos de canulación arterial, inicio del bloqueo, culminación del bloqueo y término de la anestesia. Se realizo estadística descriptiva, utilizando medidas de tendencia central y dispersión. Para variables cuantitativas y con distribución normal, se obtuvo una media aritmética y desviación estándar. Para variables cualitativas nominales tazas de razones y proporciones. La estadística inferencial se obtuvo por medio de ANOVA para medidas repetidas y de C de Cramer con base en Chi cuadrada. Una p<0.05 fue considerada como estadísticamente significativa. Los datos fueron procesados mediante el programa estadístico SPSS para Windows versión 24.0.

Resultados
Se incluyeron los datos de un total de 30 pacientes, que se distribuyeron en forma aleatoria en 2 grupos, el grupo I (n=13) recibió bupivacaína hiperbárica y el grupo II (n=17) recibió ropivacaína hiperbárica. Se analizaron las variables demográficas y las condiciones médicas preoperatorias y no hubo diferencias significativas entre ambos grupos (Tabla 1). El bloqueo sensitivo medio alcanzó T6 en ambos grupos. El bloqueo motor según la escala de Bromage y la calidad del bloqueo, no mostraron diferencias estadísticamente significativas (p=0.177, p=0.869; respectivamente). Los signos vitales se compararon en condiciones basales entre ambos grupos, sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas. A su vez dichos valores fueron comparados con los obtenidos inmediatamente después de la latencia y al finalizar la cirugía. La frecuencia cardiaca en el grupo I disminuyo significativamente posterior al bloqueo y al finalizar el estudio (p=0.000), mientras que en el grupo II permaneció sin cambios (p=0.138). La presión arterial cruenta sistólica y diastólica disminuyeron en ambos grupos posterior al bloqueo y al finalizar el estudio (p=0.000, p=0.000 respectivamente) siendo significativamente inferiores en el grupo I (Tabla 2). Los episodios de bradicardia que precisaron la administración de atropina fueron nulos con ropivacaína hiperbárica frente a un 46.15% de sucesos cuando se utilizó bupivacaína hiperbárica; adicionalmente, el grupo de pacientes con bupivacaína hiperbárica presentó más episodios de hipotensión que precisaron la administración de efedrina, que los pacientes con ropivacaína hiperbárica, demostrándose diferencias estadísticamente significativas (p=0.002, p=0.000; respectivamente) (Tabla 3). Los valores de pH disminuyeron en ambos grupos posterior al bloqueo y al finalizar el estudio siendo significativamente inferiores en el grupo I, mientras que los valores de lactato sérico aumentaron a lo largo del estudio siendo significativamente mayores en el grupo I (Tabla 4).

Discusión
Diferentes estudios epidemiológicos indican mayor incidencia de enfermedad renal crónica en el género masculino. (10, 11) Esta tendencia es similar en los pacientes de esta serie; resulta interesante que el promedio de edad de los pacientes es de 26 ± 6.48 años, jóvenes económicamente productivos; en quienes el acceso a un trasplante renal les devuelve la capacidad de reintegrarse a sus actividades laborales.(12) La anestesia intratecal es usada frecuentemente para procedimientos de abdomen inferior y extremidades. La hipotensión es muy frecuente durante estos bloqueos anestésicos centrales y pueden causar graves problemas. El principal factor causante de hipotensión es la denervación funcional simpática que ocasiona vasodilatación venosa y arterial. La vasodilatación puede aumentar mucho la capacitancia venosa y ocasionar un descenso del retorno venoso y del gasto cardíaco.(4) Habitualmente se utilizan vasopresores para el control del tono vascular y en algunas ocasiones cargas de volumen preventivas para compensar la vasodilatación venosa. Hasta el momento, no existe consenso en como utilizar estas medidas, por lo que en la bibliografía aparecen referencias al uso de diferentes fármacos vasoconstrictores con diferentes pautas de administración y al empleo de diversas soluciones parenterales (4, 13-16) Todo ello genera confusión, especialmente en determinados grupos de riesgo como los nefrópatas. Se plantean diversos factores que influyen sobre la fisiología del bloqueo espinal en nuestro estudio: dosis, tipo de anestésico local, además de las características propias de la población que difieren de los estudios realizados, y el volumen que no es un determinante que influya en la calidad y distribución del bloqueo. En nuestra casuística, hemos obtenido unos descensos tensionales con el uso de bupivacaína que consideramos relevantes, por cuanto originaron compromiso en las cifras de lactato sérico y valores de pH de los pacientes, que respondieron escasamente al tratamiento realizado con bolos de efedrina (5-10 mg). Realizamos sistemáticamente una moderada prehidratación con 5 cc•kg-1 de Ringer Lactato antes de proceder a la realización del bloqueo y no administramos vasoconstrictores preventivamente. El tratamiento con efedrina se realizó en 10 pacientes (33.3%), y con atropina en 4 pacientes (13,3%). El uso de vasopresor fue escaso en el grupo de la ropivacaína hiperbárica, asociándose más al uso de bupivacaina hiperbárica, por lo que no nos parece justificada la utilización profiláctica del mismo en los pacientes en los que se suministrara bupivacaina hiperbárica.(17) También la incidencia de bradicardias se asoció al uso de bupivacaina hiperbárica. El bloqueo simpático aparece relacionado en la bibliografía con múltiples factores que hemos querido reducir al máximo mediante la realización de una técnica muy uniforme. Las punciones lumbares fueron realizadas con el mismo tipo de aguja y calibre, dirigiendo el orificio de salida paralelamente al eje de la columna vertebral y con el paciente en posición de decúbito lateral, para obtener un nivel sensitivo alto. El nivel metamérico promedio fue igual en los dos grupos (T6), óptimo para el tipo de cirugía, con la misma calidad del bloqueo. Se encontró que la ropivacaína y bupivacaína hiperbáricas a dosis equipotentes no mostraron diferencias significativas en la calidad del bloqueo, ni en la duración de este, lo que difiere con lo reportado por Amitava Layek y colaboradores(18), quienes en un ensayo clínico controlado de 74 pacientes sometidos a cirugía ortopédica infraumbilical reportan una menor duración del bloqueo sensitivo y motor con ropivacaína isobárica-fentanilo en comparación con bupivacaina isobárica-fentanilo. Sin embargo, consideramos que estas diferencias reportadas podrían atribuirse a la baricidad de la mezcla anestésica. Ya que se ha sugerido que las soluciones hiperbáricas se asocian a mayores cambios hemodinámicos y a una mayor duración del bloqueo sensitivo y motor.(19) Nos parece adecuada una ligera hidratación previa con 5 ml•Kg-1 de peso con solución de cristaloides para corregir la hipovolemia relativa en los pacientes nefrópatas. Nosotros hemos encontrado una correlación importante entre en la dosis de bupivacaína hiperbárica y la intensidad del bloqueo simpático que no existe para la ropivacaína hiperbárica, y que podría hacer suponer que este bloqueo sería más predecible en función de del tipo de anestésico local, mas no así de la dosis administrada. La solución anestésica utilizada fue siempre inyectada a una velocidad aproximada de 0.2 ml•seg-1, por lo que no se vieron modificadas las características del bloqueo motor y aunque no se pueden sacar conclusiones sólidas en nuestro estudio debido a que sólo se registraron 30 pacientes, y a que a partir de los 7 minutos continúa evolucionando el bloqueo, desconociéndose por ello la verdadera intensidad de este una vez instaurado.(20) El nivel alcanzado por el bloqueo sensitivo (T6) fue semejante con ambas soluciones y suficiente para la realización de estas intervenciones.

Conclusión
Podemos concluir que la anestesia intratecal hiperbárica con ropivacaína hiperbárica es segura en pacientes nefrópatas, y permite la realización de intervenciones en regiones abdominales bajas con menos alteraciones en la hemodinamia sistémica y el equilibrio ácido-base que la anestesia con bupivacaína hiperbárica.
 

Palabras clave: Ropivacaína Bupivacaína Raquianestesia

2021-09-11   |   1,030 visitas   |   Evalua este artículo 0 valoraciones

Vol. 14 Núm.2. Julio-Diciembre 2019 Pags. 22-27 Rev Invest Cien Sal 2019; 14(2)