Validación de la escalara de Alvarado en el diagnóstico de apendicitis aguda en adultos de un hospital público de Veracruz

Autores: Carrillo Toledo María Graciela, Roesch Dietlen Federico , Triana Romero Arturo, Gómez Valadez Karla Priscila, Maldonado Rodriguez Rodrigo Alberto, Sempé Mienvielle Jorge

Completo

Introducción
Se estima que la apendicitis aguda tiene una incidencia de 1.5-1.9 casos por cada mil habitantes, afectando principalmente a las personas de entre 15-35 años (1), con predominio del género masculino sobre el femenino en una proporción de 2-3:1 y con una probabilidad de padecerla en el transcurso de la vida para los hombres de 8.6% y para las mujeres de 6.7% (2). En los servicios de urgencia de los hospitales es responsable del 40% de las consultas y representa del 5 al 25% de los ingresos hospitalarios y la causa más común de abdomen agudo en el mundo (1,2,3,4) El diagnóstico se realiza en la mayoría de los casos por las características clínicas del cuadro y el resultado de una exploración física minuciosa, apoyada por laboratoriales de rutina e imágenes a través de placas simples y/o ultrasonografía, así como los marcadores inflamatorios sistémicos como la Proteína C Reactiva y la Procalcitonina cuya elevación revela gravedad en diversos estados inflamatorios o de daño tisular; sin embargo a pesar de ser una enfermedad frecuente y ampliamente conocida suele tener un error diagnóstico que puede llevar a una intervención quirúrgica innecesaria de un 15-30% o no detectar las complicaciones en forma oportuna lo cual incrementa la morbimortalidad e inclusive enfrentar el médico a situaciones médico-legales en que puede verse implicado. La laparoscopía ha sido introducida como un procedimiento diagnóstico sobre todo en mujeres con sospecha de patología ginecológica que pudiera simular un cuadro apendicular, sin embargo por su elevado costo y disponibilidad no se considera como una herramienta de rutina comparada con métodos convencionales (5,6). Alvarado en 1986 propuso una escala clínica que permite la identificación de pacientes con un posible cuadro de apendicitis que requieran de cirugía urgente, así como disminuir la cantidad de estudios de imagen solicitados, reducir el rango de error diagnóstico y las posibles implica ciones legales y económicas, su sensibilidad se estima entre 66-88% y especificidad: 53-75% (7) Para el cuadro clínico de apendicitis, ésta escala valora tres síntomas (desplazamiento del dolor a la fosa iliaca derecha, cetonuria y /o anorexia y vómitos o náuseas), tres signos clínicos (sensibilidad en el cuadrante abdominal inferior derecho, signo del rebote, fiebre de 38ºC o más) y dos valores del hemograma (leucocitosis >10,000/mm3 y neutrofilia > 75%), agrupados por el sinónimo de nomenclatura inglesa MANTRELS en la cual se otorga 1 punto a cada hallazgo, excepto a la sensibilidad en el cuadrante abdominal inferior derecho y leucocitosis, los cuales tienen un valor de 2 puntos cada uno.

De los puntos obtenidos (total: 10) se elegirá una de las
siguientes conductas.
a)    >7 puntos: Candidato a cirugía con elevada sospecha de apendicitis aguda
b)    4-6 puntos: Solicitar ultrasonido o tomografía computada. Mantener observación y revalorar 6-8 hrs. Si el puntaje es igual revaloración a las 24 hrs.
c)    <4 puntos: Baja probabilidad de apendicitis aguda.

En 1999 Ohmann C y colaboradores modificaron el puntaje original de Alvarado (8), en 2010 en Asia, diseñaron una escala mejorada para el diagnóstico temprano de apendicitis aguda, denominándola Escala RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis, la cual aparentemente ofrece una mejor sensibilidad (89.5%) y especificidad (69.2%), adicionando a la escala original edad y tiempo de evolución de la enfermedad y en 2013 9,10,11), Ron y cols agregaron la desviación a la izquierda del conteo leucocitario (de las forma inmaduras de los neutrófilos) con aparente mayor certeza de riesgo de padecer apendicitis aguda, sin embargo esta modificación no es útil en pacientes con un diagnóstico diferente (12). Algunos autores inclusive han in- cluido estudios de imagen y laparoscopia diagnóstica, cuya limitación continua siendo el elevado costo y disponibilidad de los recursos, por lo que deben realizarse solo en caso de duda razonable o gravedad (13,14,1516). Los sistemas de puntuación siguen siendo de gran utilidad, económicos de bajo costo, simples, confiables y de rápida aplicación que deben ser implantados en los servicios de urgencias en el manejo de la apendicitis aguda además son dinámicos y permiten la observación y evaluación-reevaluación crítica del cuadro clínico, mejorando la precisión diagnóstica, evitando las apendicetomías innecesarias, previniendo la posibilidad de complicaciones y disminuyendo los gastos de hospitalización (17. 18. 19, 20, 21,22,23). En virtud de que la apendicitis es una de las urgencias quirúrgicas más frecuentes atendidas en los hospitales del Sector Salud, decidimos realizar el presente estudio para valorar su sensibilidad y especificidad y valor predictivo en pacientes atendidos en el servicio de admisión continua en el Hospital Regional de Alta Especialidad del Sector Salud en la ciudad de Veracruz.

Objetivo general
Determinar la validez de la escala de Alvarado para el diagnóstico de apendicitis en un hospital público de Veracruz.

Material y métodos
Se realizó un estudio observacional retrospectivo descriptivo y longitudinal. Universo de estudio: Pacientes mayores de 16 años con diagnóstico de apendicitis atendidos durante los años 2017-2018 en el Hospital Regional de Alta Especialidad de la Secretaría de Salud de Veracruz. Criterios de inclusión: Pacientes con más de 16 años de edad con diagnóstico de apendicitis intervenidos quirúrgicamente, que contaran con expediente clínico completo. Criterios de exclusión: Pacientes con más de 16 años de edad con diagnóstico de apendicitis intervenidos quirúrgicamente, que no contaran con expediente clínico completo. Variables analizadas: Edad, sexo, desplazamiento del dolor a la fosa iliaca derecha, cetonuria y/o anorexia, náuseas y/o vómito, sensibilidad en cuadrante abdominal inferior derecho, signo del rebote, temperatura corporal expresada en ºC, cifra absoluta de leucocitosis y neutrófilos y resultado histológico de la pieza quirúrgica. Análisis estadístico: Se utilizó estadística descriptiva para la obtención de frecuencias absolutas y relativas y medidas de tendencia central, para comprobar la validez y seguridad de las pruebas diagnósticas se calculó la sensi bilidad, especificidad, valor predictivo positivo y cociente de probabilidad positivo y negativo. Se utilizó el ordenador IBM-SPSS, versión 22.0 para Windows

Aspectos éticos. Este es un estudio de investigación sin riesgo, de acuerdo al artículo 17 de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud y el Protocolo fue autorizado por el Comité de Bioética e Investigación de la Facul- tad de Medicina de la Universidad Veracruzana en Veracruz.

Conflicto de intereses. Ninguno de los autores manifestó conflicto de intereses.

Financiamiento. Se realizó con recursos propios de las instituciones participantes.

Resultados
Durante el período estudiado 198 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente con sospecha diagnóstica de apendicitis aguda de los cuales 151 fueron incluidos por tener el expediente completo, en ellos la edad promedio fue 24.7±7.78 con un rango de 18 a 35 años, el mayor número entre 20 y 34 años (72.48%) (Figura 1) Ochenta y ocho casos (54.66%) correspondieron al sexo masculino y 73 (45.34%) al femenino. En 61 casos (37.88%) los médicos emplearon la Escala de Alvarado, mientras que en 100 (62.11%) aunque contaban con los datos completos no se mencionó que la hayan utilizado. En 151 de los 161 casos (93.79%) el estudio histopatológico confirmó el diagnóstico de apendicitis, de ellos 92 (60.83%) fue no complicada, 59 (39.17%) y complicada 59 (90.00%) y en 10 (10.00%) se identificó patología diferente a la apendicular: ginecológica 9 casos (5.59%) y urológica 1 caso (0.62%), (Tabla 2) Al analizar los parámetros de la Escala de Alvarado observamos que el síntoma manifestado con mayor frecuen- cia fue el dolor en fosa iliaca en 154 casos (95.65%), se- guido de nauseas y/o vómito 143 (88.1%) y cetonuria y/o anorexia en 67 casos (41.61%); los signos a la explotación física en orden de frecuencia fueron: signo de rebote + 135 casos (83.85%), seguido de hiperestesia cutánea en 92 (57.14%) y fiebre ≥38°C 67 casos (41.61%): la cifra de leu- cocitos >10,000 mm3 132 casos (81.98%) y en solamen- te 2 casos se reportó desviación a la izquierda en 2 casos (1.24%), (Tabla 3) La clasificación del puntaje se expresa en la figura 2 en la cual se aprecia el puntaje alcanzado de los 161 casos, el cual osciló de 1 a 9 puntos, de ellos 95 (49.00%) se encontraron entre 5 y 7 puntos, 44 casos (27.34%) por arriba de 7, solamente 22 casos (13,66%) <5 23. (Figura 2) Empleando un punto de corte ≥5 obtuvimos un valor de sensibilidad de 48.34%, especificidad de 60%, VPP 94.80% y VPN 7.14%., mientras que con un punto de corte de ≥7 se obtuvo una sensibilidad de 87.65%, especificidad 64%, VPP 91.00% y VPN 7.34%.

Discusión
Exista una tendencia universal a emplear diversas herramientas metodológicas que permitan evaluar y establecer un valor pronóstico en diversas enfermedades graves y en apendicitis aguda Alvarado en 1986 propuso una escala clínica para identificar que pacientes requerirán intervención quirúrgica de urgencia con una sensibilidad estimada entre 66-88% y especificidad: 53-75% a partir de la cual diversos autores han intentado modificar agregando diversos parámetros clínicos y/o estudios de imagen o marcadores de respuesta inflamatoria con ganancia discreta sobre la escala original (7, 24 25,26). Nuestro estudio diseñado con el propósito de determinar la validez de la Escala de Alvarado en el Hospital Regional de Alta Especialidad de la ciudad de Veracruz, nos permitió observar que la apendicitis aguda en la población adulta atendida afecta preferentemente a los jóvenes entre los 20 y 34 años (72.48%), de los cuales el sexo predominante fue el femenino (54.66%), discrepante con lo señalado en la literatura que señala una relación hombre-mujer de 2:3.1. Es conveniente mencionar que el Hospital Regional de Alta Especialidad de la Secretaría de Salud de Veracruz atiende solo a pacientes adultos ya que anexo a él se encuentra el Hospital Infantil de la misma dependencia, cuyos casos no fueron tomados en cuenta en nuestra revisión. En los 151 pacientes estudiados solamente en el 37.88% al momento de su ingreso se les aplicó la Escala de Alvarado, desconocemos el motivo ya que los parámetros para su evaluación se encontraron al revisar los expedientes clínicos. De acuerdo al análisis histopatológico encontramos que el 93.79% confirmó el diagnóstico de apendicitis aguda y en el 6.21% el apéndice no mostro alteraciones y se identificó patología ginecológica o urológica, similar a lo publicado por diversos autores.El síntoma que se presentó con mayor frecuencia fue el dolor en fosa iliaca derecha en el 95.65%, la presencia del signo de rebote positivo en el 83.85% y leucocitosis >10,000 mm3 en el 81.98% los cuales son elementos fundamentales en el diagnóstico de la enfermedad y deben ser valoradas en todo paciente que ingresa con cuadro doloroso abdominal. Al aplicar la Escala de Alvarado reveló que 13.66% se enconaron por debajo de 5 puntos, entre 5 y 7 puntos el 59.00% y por arriba de 7 puntos el 27.34%, correspondiendo el mayor puntaje a los pacientes con apendicitis complicada (necrosis y perforación) y no complicada, mientras que aquellos con valor inferior a 4 puntos fueron los de patología diferente al apéndice y aquellos con apendicitis no complicada. En nuestro estudio con un punto de corte ≥5 obtuvimos un valor de sensibilidad de 48.34%, especificidad de 60.00%, VPP 94.80% y VPN 7.14%., mientras que con un punto de corte de ≥7 se obtuvo una sensibilidad de 87.65%, especificidad 64%, VPP 91.00% y VPN 7.34%, al comparar con otros autores. Con corte ≥5 la sensibilidad es inferior a lo publicado por diversos autores con una especificidad similar y con un VPP de 94.80%, sin embargo al elevar el nivel de corte ≥7 mostró ser un método sensible, específico y con VPP adecuado, por lo que es ampliamente recomendable su empleo (16,17,18,27,28).

Conclusiones
Los criterios de la Escala de Alvarado han demostrado un alto nivel predictivo con sospecha de apendicitis aguda en pacientes con cuadro de dolor abdominal y manifestaciones de irritación peritoneal que acuden a los servicios de urgencia. Los resultados ratifican su utilidad como un método sencillo, de bajo costo y reproducible que ayudan a establecer diagnóstico, disminuir estudios de imagen innecesarios, reducir costos de atención y sobre todo evitar casos de cirugía innecesaria y la posibilidad de conflictos médico-legales.

Palabras clave: Apendicitis aguda Escala de Alvarado apendicetomía.

2021-09-11   |   21 visitas   |   Evalua este artículo 0 valoraciones

Vol. 14 Núm.2. Julio-Diciembre 2019 Pags. 34-49 Rev Invest Cien Sal 2019; 14(2)