Completo

Introducción
La analgesia neuroaxial disminuye la necesidad de analgésicos parenterales, reduce la respuesta neuroendocrina al estrés y fenómenos tromboembólicos. La duración y efectividad de la analgesia dependen de la dosis y concentración de anestésicos locales.(1,2) Los fármacos adyuvantes utilizados en el espacio peridural mejoran la calidad y la duración de la analgesia perioperatoria.(3) La técnica ideal de analgesia epidural debe proveer efectivo alivio del dolor con mínimos efectos adversos y altos niveles de satisfacción.(4)

Anestésicos locales

Bupivacaína. Eficacia: Puede ser utilizada con fármacos adyuvantes para disminuir la concentración, potenciar el efecto analgésico y disminuir los efectos adversos. La adición de opioides reduce sus requerimientos. En combinación con fentanilo, los dos regímenes más efectivos son bupivacaína 8mg/h±1 y fentanil 30 mcg/h±1, o bupivacaina 13 mg/h±1 y fentanil 25 mcg/h±1; ambos en infusión a 9 ml/h± 1.81 peridural.(2,4) En pacientes sometidos a cirugía torácica, a pesar de la infusión epidural de bupivacaína 37.5±50 mg/h, 30% requirieron complementar la analgesia con opioide y 80% tuvieron hipotensión significativa. En cirugía cardiaca, la anestesia combinada con dosis tope de bupivacaína 0.25% en perfusión peridural, resultó en mejor estabilidad hemodinámica, control analgésico, menos días de estancia en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) e intrahospitalaria.(2,5) Seguridad: La incidencia de hipotensión durante la perfusión peridural es de 0.7±3% dependiendo de la concentración utilizada. Se ha descrito irritación cerebral a partir de dosis de 30 mg de bupivacaína. El excesivo bloqueo motor de miembros inferiores con infusión continua ocurre en solo 3.0% de casos usando bajas concentraciones de bupivacaína. El bloqueo motor persistente suele mejorar en alrededor de 2 horas. Si esto no ocurre, se deben excluir hematoma espinal o absceso. El bloqueo motor, puede resultar en el desarrollo de úlceras por presión y trombosis venosa profunda.(4,6)
 
Ropivacaína. Eficacia: Produce menor bloqueo motor incluso con altas concentraciones. Las diferencias entre fármacos son menos marcadas en concentraciones utilizadas para analgesia. La calidad de la analgesia es excelente cuando se agregan opioides altamente liposolubles, reduciendo sus requerimientos por efecto sinérgico de los receptores opioides en la médula espinal, provocando menor incidencia de bloqueo motor y alteraciones hemodinámicas. En pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor, la ropivacaína 0.2% no fue significativamente diferente en términos de analgesia o bloqueo motor, respecto a bupivacaína al 0.125% cuando ambos se combinan con fentanil 2 mcg/ml (7) Seguridad: La exposición a ropivacaína 2.5 mg/ml incrementa la proporción de muerte neuronal, así mismo cuando se combina con midazolam o buprenorfina a dosis altas, no se encontró influencia en la muerte neural con concentraciones bajas de los mismos. La toxicidad local y sistémica puede darse por incremento en la concentración y/o volumen de administración (8,9)

Lidocaina. Eficacia: Provee analgesia por bloqueo de la transmisión del impulso nervioso a las raíces nerviosas y los ganglios dorsales. Cuando se combina con opioides lipofílicos se observa un patrón de absorción sistémica bifásico, la primera porción del bolo se absorbe rápidamente en la sangre y alcanza los centros supraespinales, la segunda porción se absorbe lentamente en los tejidos altamente grasos y se absorbe lentamente por la sangre presentando un efecto analgésico remanente. Se ha observado que provee cierto grado de analgesia espinal segmentaria. (10) Seguridad: Posterior a la instilación peridural de lidocaína con epinefrina correspondiente a la máxima extensión metamérica y a la mayor profundidad obtenida con el bloqueo epidural, las tensiones arteriales mostraron un descenso gradual. No se observó crisis hipertensiva a la administración de lidocaína con epinefrina. Se concluye que la anestesia epidural fraccionando la dosis no produce hipertensión arterial ni colapso vascular, se pueden predecir y evitar los descensos tensionales. (10)

Opioides
Morfina. Eficacia: La adición de morfina a un anestésico local administrado por vía epidural, proporciona un medio fácil y eficaz para mantener analgesia postoperatoria prolongada.(3) La analgesia postoperatoria que genera morfina es mayor en comparación con oxicodona en pacientes postoperadas de cesárea.(11) En embarazadas la eficacia es similar con el uso peridural de morfina sola vs combinación de morfina/sufentanilo; una mayor duración con morfina sola y una menor latencia con los opioides combinados. Dosis de 1mg son efectivas para proporcionar analgesia, y con 2 mg de morfina se mantiene hasta 36 horas después del evento quirúrgico. (12) Seguridad: Dentro de los efectos adversos de la morfina se encuentran la depresión respiratoria retardada manifestada por una disminución de la frecuencia respiratoria y de la saturación arterial de oxígeno, así como náusea, vómito, retención urinaria, que se presenta en relación directa con la dosis, e íleo postoperatorio que podría retrasar la alimentación postoperatoria.(12-14)

Fentanil. Eficacia: Actúa predominantemente en los sitios espinales adyacentes al sitio de aplicación, también actúa en los sitios supraespinales al administrarse como infusión. Ginosar probó la hipótesis de que el modo de administración (bolo versus infusión) de fentanilo epidural determina su sitio de acción. Hay relación lineal significativa entre el efecto analgésico y la concentración plasmática de fentanilo para la infusión epidural, pero no para la administración en bolo. La administración de bolo resultó en efectos analgésicos segmentarios significativos, comparado con la infusión que produce efectos analgésicos sistémicos significativos. (15) Se cuestionó el hecho de que las concentraciones plasmáticas coincidieran con el efecto analgésico de la perfusión pero no la administración de bolo. El argumento central es que a dosis de bolo mayores, es más probable que el fentanilo se distribuya en los tejidos grasos y posteriormente sea absorbido sistémicamente (10) La adición de una pequeña dosis de anestésico local proporciona una analgesia superior al fentanilo epidural solo, con un efecto de ahorro de dosis sobre éste.(3) Seguridad: El fentanil epidural tiene un sitio de acción predominante en la espina dorsal, más que supraespinal por lo que disminuye las probabilidades de sedación, náusea, vómito, retención urinaria o depresión respiratoria.(3)

Sufentanil. Eficacia: Es un fármaco liposoluble con alta afinidad para el receptor MOR y gran potencia, inicio de acción rápido 7,6 ±1,5 minutos y corta duración de su efecto analgésico 5.2 ±1.2 horas.(12) Se realizó un estudio con 60 mujeres sometidas a cesárea de manera electiva, divididos en 3 grupos de 20 pacientes de manera cegada y aleatorizada. A un grupo se le administro vía peridural Sufentanil 50 mcg, al otro grupo se le administró Morfina 4mg por la misma vía y al último grupo se le administró una combinación de Sufentanil 25 mcg y Morfina 2 mg peridural. Los resultados revelaron un inicio de acción de 7.6±1.5 minutos para el Sufentanil, 67.6±1.5 minutos en el grupo de Morfina y 12.2±2.6 minutos en el grupo de Sufentanil+Morfina. La duración de la analgesia fue mayor en el grupo de Morfina 17.5±1.9 horas, en el grupo de Sufentanil+Morfina fue de 13.8±1.6 horas, y en el grupo de Sufentanil la duración fue de 5.2±1.2 horas. Se requirieron más dosis de rescate en el grupo de Sufentanil, comparadas con el grupo de Morfina y Sufentanil+Morfina. (12) Muchos estudios han demostrado el efecto beneficioso de la combinación de sufentanil/fentanil con eficacia analgésica combinados con anestésicos locales tanto en la cirugía ambulatoria como procedimientos obstétricos. (16) Seguridad: Dentro de los efectos adversos se encuentran sedación, depresión respiratoria, náusea, vómito y prurito. Se ha demostrado que con dosis de 50 mcg existe baja incidencia de efectos adversos y los que se presentan son directamente proporcionales a la dosis administrada y pueden manejase con medidas conservadoras.(12,15) La dosis normalmente utilizada de sufentanilo epidural es de 1 g/ml. Una dosis de 0,75 g/ml de sufentanilo y de bupivacaína al 0,125% proporciona un efecto analgésico mejor que el de 0,5 g/ ml pero es similar a la de 1 g /ml, con menor presencia de efectos adversos. La duración de la administración epidural puede llevarse a cabo durante las primeras 36 horas postoperatorias. (15)

Tramadol. Eficacia: No hay suficiente evidencia respecto al uso de tramadol por vía peridural. Se ha estudiado su uso en bloqueos de plexo braquial, al administrar 100 mg la actividad monoaminérgica del tramadol aumenta la actividad inhibidora de las vías descendentes del dolor, resultando en la supresión de la trasmisión nociceptiva a nivel espinal. (10) Seguridad: En un estudio, en el que aplicaron diferentes dosis de tramadol por vía peridural, concluyeron que las náuseas y vómitos se destacaron dentro de los efectos indeseables, aunque su mayor incidencia se presenta al usar 100 mg de tramadol. Es importante resaltar la ausencia de depresión respiratoria. (10)

Buprenorfina. Eficacia: La buprenorfina es un opioide semisintético con una fuerte actividad agonísta y antagonista . Su comportamiento es típico de los agonistas de los receptores , con respecto a su efecto deseado (analgesia potente y duradera) y efectos secundarios (sedación, náuseas y vaciamiento gástrico tardío), pero un agonista parcial en los receptores implicados en la depresión respiratoria, prurito, náusea y vómito. (17) Dosis bajas de buprenorfina combinado con bupivacaina produce inicio temprano, larga duración y mejor calidad de analgesia que la combinación bupivacaina-clonidina.(18) Seguridad: La buprenorfina epidural reduce significativamente el dolor aumentando la calidad de la analgesia con duración de acción más larga, aunque suele causar más náuseas, vómitos y cefalea que otros opioides.(17)

Adyuvantes
Clonidina. Eficacia: Sus propiedades analgésicas han sido bien demostradas por su efecto de ahorro en el consumo de anestésico local. La ministración epidural de clonidina extiende la duración de la analgesia sin efectos secundarios clínicamente significativos. La clonidina epidural (60 a 75 mcg) al combinarse con anestésicos locales y opioides permite una analgesia prolongada. (6,18-20) Añadiendo Clonidina 75 o 150 mcg, a morfina epidural 2 mg, se prolonga la duración de la analgesia después de la cesárea. La adición de clonidina 37.5mcg a bupivacaína 0.125% prolonga la duración de la analgesia comparado con bupivacaína 0.125% sola.(3,19) Se compararon los efectos de una infusión continua vs analgesia controlada por el paciente con una solución analgésica (sufentanil 50 mcg + clonidina 150 mcg en 50 ml de bupivacaína 0.125%) vía peridural, los pacientes que recibieron infusión continua tuvieron menos dolor que el grupo de analgesia controlada por el paciente, mientras este último grupo consumió menos solución analgésica.(20) Clonidina más tramadol peridural prolonga la duración de la analgesia postoperatoria en comparación con el uso solo de tramadol. (21) Seguridad: Se observa una leve disminución de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial, pero nunca superior al 15% de los valores basales. Clonidina 37.5 mcg agregada a bupivacaína 0.125% vía epidural no presentó hipotensión, sedación ni depresión respiratoria. La adición de clonidina 18 a 20 mg/h ± 1 a la analgesia epidural torácica aumenta la incidencia de hipotensión y la necesidad de vigilancia. 4,18,19)

Dexmedetomidina. Eficacia: Es un mejor adyuvante neuroaxial en comparación con clonidina para proporcionar inicio temprano de analgesia sensorial, sedación adecuada y analgesia postoperatoria prolongada.(18) Proporciona adecuada analgesia intraoperatoria y mayor duración del bloqueo sensitivo y motor en los ámbitos de la conversión de la analgesia epidural de trabajo de parto para realizar cesáreas de emergencia.(22) Es un adyuvante efectivo de la bupivacaína epidural para la analgesia postoperatoria en artroplastia total de rodilla.(23) La anestesia general suplementada con dexmedetomidina+bupivacaina epidural torácica resultó en mayor estabilidad hemodinámica perioperatoria, extubación más rápida, menos dolor y menor necesidad de analgésicos en comparación con anestesia general para pacientes postoperados de revascularización coronaria. (5) Seguridad: La sedación es mayor con dexmedetomidina en comparación con clonidina, sin diferencia en la incidencia de nausea y boca seca para ambos fármacos. (18)

Midazolam. Eficacia: El midazolam puede mejorar la duración de los bloqueos sensoriales y motores de la lidocaína en una sola administración epidural. (24) Seguridad: La mayoría de los estudios en animales no han mostrado efectos neurotóxicos, aunque dos han reportado signos de neurotoxicidad. Hasta la fecha, no hay signos clínicos de neurotoxicidad en seres humanos, pero se requiere cautela. (13)

Neostigmina. Eficacia: Produce analgesia inhibiendo la degradación de acetilcolina en la medula espinal, prolonga la analgesia postoperatoria y la respuesta al estrés pero en menor grado que la morfina. En las dosis estudiadas (mínimo 6 a 7 mcg/kg) produce analgesia postoperatoria modesta.(3,20,25) La adición de neostigmina a bupivacaína no produce diferencias estadísticamente significativas en duración y calidad de la analgesia, en comparación con bupivacaína sola.(2) Seguridad: La administración epidural de neostigmina en dosis de 500 a 750 g combinadas con 10 g de sufentanilo proporciona analgesia razonable en el trabajo de parto temprano sin afección materna o fetal secundaria. Sin embargo, es probable que los efectos secundarios aparezcan con la administración de dosis repetidas o infusión continua. (6)

Ketamina. Eficacia: Ketamina 400 mcg/ml, utilizado como adyuvante en una infusión epidural de dosis baja de morfina, bupivacaína y adrenalina, mejora el alivio del dolor.(4) Añadida a bupivacaína y administrada en forma de bolo proporcionó buena analgesia intraoperatoria en combinación con anestesia general, mínima alteración sensorio motora y extubación precoz.(26) Se ha reportado alivio satisfactorio del dolor después de la adición de ketamina epidural en un paciente con dolor severo por herpes zoster refractario a la medicación convencional con opiáceos intravenosos y bloqueo epidural.(27) Ketamina 50 mg epidural prolonga el tiempo hasta el primer rescate analgésico en 291±98 min, en comparación con placebo.(25) A dosis de 0.2mg/kg como adyuvante de gabapentina oral, disminuye el dolor en pacientes con dolor crónico relacionado a daño medular durante 30 días después de su administración.(28) Al agregar en el dispositivo de analgesia epidural controlada por el paciente, disminuye los requerimientos de morfina y provee una mejor analgesia postoperatoria. (29) Seguridad: Ninguna lesión neurológica permanente ha resultado del uso de una sola dosis de ketamina caudal, pero se requiere precaución, ya que son necesarios más estudios para confirmar la seguridad concluyente de esta, hay preocupación respecto a la falta de datos sobre el potencial neurotóxico. Aumenta la neurotoxicidad de lidocaína in vitro, presumiblemente por inducción de la apoptosis mitocondrial. (4,30,31) No se han encontrado efectos adversos relacionados a la administración epidural a dosis de 0.2mg/ kg. Se ha reportado mielopatía espinal con inyección intratecal de grandes dosis. Sin embargo, se ha demostrado que la administración epidural diluida carece de efectos neurotóxicos. (28,29)

Sulfato de magnesio. Eficacia: La coadministración de magnesio para analgesia epidural postoperatoria resulta en la reducción del consumo de fentanil sin ningún efecto secundario. (32) Seguridad: El sulfato de magnesio es un complemento predecible y seguro de la bupivacaína epidural para el aumento de la potencia anestésica. (33)

Propofol. Eficacia y seguridad: Hacen falta más estudios para demostrar el beneficio del propofol vía peridural. (13)

Epinefrina. Eficacia: Mejora antinocicepción central, reduce la captación vascular de analgésicos, aumenta el bloqueo neuronal inducido con anestésicos locales y disminuye el riesgo de toxicidad sistémica. (6) La combinación de lidocaína/epinefrina tiene el inicio de acción más rápido comparado con otras soluciones de anestésicos.(22) La adición de epinefrina 1:200 000, a sufentanil más anestésico local no genera diferencias en cuanto al tiempo de inicio del bloqueo comparado con sufentanil más anestésico local solos. La adición de epinefrina 4 mcg/ml a ropivacaina más fentanil no mejoro la analgesia epidural lumbar después de artroplastia total de rodilla. (34,35) Seguridad: En obstetricia, los efectos secundarios relacionados con la administración de epinefrina son reducción del flujo sanguíneo uterino y la contractilidad uterina. La epinefrina también es responsable de una mayor incidencia de bloqueo motor, hipotensión materna, prurito, náuseas y vómitos. Estos efectos secundarios parecen relacionarse con la dosis y es aparente en concentraciones mayores a 1:300,000. (6)

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Eficacia: El ibuprofeno epidural S(+) (100-1,000 mcg) suprimió la hiperalgesia térmica inducida por nitroglicerina y L-arginina y también la respuesta de segunda fase en la prueba de formalina.(36) Se reportó el caso de una paciente con dolor en rodilla secundario a cáncer rinofaríngeo metastásico, quien se automedicó con diclofenaco 75 mg epidural, presentando alivio total del dolor por 48 horas sin presentar náusea o vómito y sin referir algún otro efecto adverso, refirió dejar la morfina epidural por náusea y vomito. Este reporte de caso da soporte a los resultados de estudios en animales que sugieren que los AINES espinales pueden ser efectivos. (37)

Esteroides. Eficacia: La inyección de esteroide epidural puede proporcionar alivio a corto plazo para los síntomas radiculares, pero son menos convincentes para los efectos a largo plazo o alivio de lumbalgia.(38) Después de una disectomía lumbar endoscópica percutánea reducen el dolor de espalda y el dolor en las piernas al tiempo que mejoran los resultados funcionales en el período postquirúrgico inmediato.(39) Seguridad: Hay pocos informes publicados de complicaciones graves después de inyecciones epidurales de esteroides. Se han reportado dos casos de absceso epidural, un caso de meningitis bacteriana y un caso de meningitis aséptica tras inyecciones epidurales de esteroides. La mayoría se asociaron con inyecciones múltiples durante un período prolongado.(40) Los esteroides epidurales mencionan muy pocas complicaciones que se pueden atribuir directamente a la química o a la farmacología de los mismos, a excepción de los informes de supresión suprarrenal. (39) En un meta análisis se describieron 103 complicaciones menores, para una complicación global por inyección del 2,4%. Las complicaciones más frecuentes fueron dolor aumentado (1,1%), dolor en el lugar de la inyección (0,33%), entumecimiento persistente (0,14%). (40) Después de una inyección epidural sin complicaciones en pacientes sanos, no hay nuevos hallazgos patológicos en las exploraciones de resonancia magnética.(38) Reporte de caso de un paciente que desarrollo síndrome de cauda equina fue tratado con triamcinolona más bupivacaína tres horas más tarde, presentó entumecimiento perineal y debilidad de extremidades inferiores. Los síntomas mejoraron ligeramente durante las próximas horas, desapareciendo 8 horas después de la inyección epidural.(40)
 

Palabras clave: Analgesia Seguridad Eficacia Fármacos Espacio peridural.

2021-09-25   |   8 visitas   |   Evalua este artículo 0 valoraciones

Vol. 13 Núm.2. Julio-Diciembre 2018 Pags. 13-19 Rev Invest Cien Sal 2018; 13(2)