Autores: León Ramírez Víctor, Santiago López Janaí, Díaz Bárcenas Misael
Introducción
En el proceso de formación de recursos humanos para la salud, subvencionan instituciones, como el Instituto Mexicano del Seguro Social, en cuyas sedes y subsedes hospitalarias, podemos apreciar enfoques epistemológicos educativos muy variados y aunque el Plan Único de Especializaciones Médicas (PUEM) en Anestesiología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) dentro de sus fundamentos académicos dispone de una “metodología de enseñanza-aprendizaje centrada en la solución de problemas, que favorezca en los alumnos la adquisición del hábito y la habilidad necesarios para razonar crítica y reflexivamente ante los problemas de salud en su campo profesional”, el discurso difiere en gran medida de la realidad. (1) En los espacios institucionales y extrainstitucionales persisten estrategias educativas que fragmentan la actuación médica propiciando el aprendizaje memorístico, fomentando la desvinculación entre la teoría y el quehacer clínico cotidiano, y aunque el programa de estudios universitario sea diferente, en términos generales la forma en que se llevan a cabo en nuestro medio se caracteriza porque imposibilitan el desarrollo de aptitudes complejas promotoras de la participación para la elaboración autónoma del conocimiento. (2,3) Dentro de esta tendencia, como expresión cuantitativa de los fines educativos que se pretenden alcanzar, frecuentemente, se emplean instrumentos de evaluación que exencionan el recuerdo de los contenidos que el médico residente logra de los currículos académicos. (4,5) Así, cada vez se ha vuelto más frecuente el uso de instrumentos de medición para evaluar la aptitud, la competencia y el desempeño, en los procesos formativos de recursos humanos para la salud. Estos instrumentos buscan discriminar entre la aptitud y la experiencia clínica. Es por eso por lo que debemos de incorporar elementos de confiabilidad en su construcción, a fin de evitar sesgos en la información. (5,7) Ante esta visión, asumimos que la evaluación tradicional se encuentra restringida y carece de utilidad ya que solo aborda los aspectos memorísticos, las destrezas simples y de corto alcance, lo que limita su sustento, de ahí que consideramos este aspecto como un componente primordial de todo proceso de enseñanza que se aproxime más a la realidad e intente ser más vasto y esclarecedor, para poder incidir en estrategias educativas pertinentes promotoras de la participación. (8-10) De este modo, se requiere de evaluaciones tendentes al desarrollo de aptitudes complejas para el abordaje de problemas clínicos de manera integral y en el propio contexto del paciente. Una de éstas es la aptitud clínica, precisada como la actuación del médico ante situaciones clínicas problematizadas, que engloban competencias como el análisis, la crítica, la reflexión y el discernimiento entre diferentes alternativas, para una mejor opción de manejo y/o tratamiento. (11-13) En el currículo de la Especialización en Anestesiología, la transfusión sanguínea es una estrategia que constituye un vínculo entre las ciencias básicas y la clínica, porque brinda una explicación a las manifestaciones de un estado de perfusión deficiente a partir de los eventos fisiopatológicos; en otras palabras, contribuye en el residente al desarrollo de una actitud científica ante un proceso determinado, por lo que resulta evidente que la enseñanza de dicha estrategia requiere de una orientación pedagógica diferente a la tradicional y, por ello, resulta de capital importancia la correlación fisiopatológica como una de las actividades con mayor afinidad para este fin, ya que a través de ello los médicos residentes analizarán los datos obtenidos mediante la semiología clínica de sus variables respiratorias y cardiovasculares con los hallazgos fisiopatológicos del hemograma, coagulograma, tromboelastograma, gasometrías y perfiles hemodinámicos aproximándose a una perspectiva integradora del proceso patológico. (1,14,15) Nosotros hemos considerado que los años de ejercer la anestesiología deberían conferir al médico residente y al especialista una vasta experiencia, en muy diversas situaciones y condiciones, para brindar una atención integral del paciente quirúrgico, sin embargo, en el amplia gama de estudios realizados en residentes de múltiples especialidades, en diferentes sedes a nivel nacional y en múltiples escenarios de la práctica médica, pareciera que los médicos no desarrollan una aptitud clínica durante su estancia hospitalaria, ya que en ninguno de los momentos analizados en dichos estudios, los promedios universitarios difieren del pobre desarrollo de la aptitud clínica. (1-5) Bajo esta perspectiva, y con la finalidad de reproducir lo más fielmente la realidad clínica, se construyó y valido un instrumento para evaluar la aptitud clínica de los residentes de anestesiología para la transfusión sanguínea y se comparó el efecto que tiene el grado académico sobre sobre la aptitud clínica de los residentes.
Material y métodos
Con la aprobación de la Comisión de Investigación Científica del Hospital, se realizó en un grupo de 121 residentes de la Institución un estudio observacional, prospectivo, transversal, comparativo y cegado, que evaluó el efecto del grado académico sobre la aptitud clínica de los residentes de anestesiología para la transfusión sanguínea. De acuerdo con el censo académico del ciclo escolar, se localizaron a todos y cada uno de los médicos residentes de anestesiología y se les evaluó la aptitud clínica para la transfusión sanguínea, para lo cual se empleó un cuestionario previamente diseñado y validado para tal fin. La aplicación del cuestionario fue realizada por un médico adscrito al servicio de anestesiología, se aplicó en días consecutivos para los residentes ubicados en las subsedes hospitalarias y rotación de campo, mientras que los que se encontraban ubicados en la sede hospitalaria se les aplicó en un único día. Para llevar a cabo este proceso, se citó a los médicos residentes en un horario concertado previamente con los coordinadores de cada subsede, como parte de las actividades de su formación integral, por lo que su asistencia fue obligatoria, sin embargo, tuvieron la capacidad de elección para participar en el estudio, para lo cual firmaron el consentimiento informado. La hoja de respuestas fue diseñada para garantizar el anonimato del encuestado y así estimular la libertad en sus respuestas. La duración estimada para responder fue de cuatro horas y se aplicó al inicio de la jornada académica. Instrumento de evaluación: Para la construcción del instrumento se utilizaron viñetas con casos clínicos reales representativos de los problemas quirúrgicos más frecuentes asociados a dilemas transfusionales, cada uno de los cuales constó de una situación clínica expresada en un resumen que conservó la estructura de las notas anestésicas según la NOM-006-SSA-2011, “Para el ejercicio de la anestesiología” y que cumplió con los requisitos para explorar los aspectos terapéuticos de la transfusión sanguínea. La versión final del instrumento quedó conformada por 101 enunciados que exploraron 8 indicadores referentes al concepto de aptitud clínica. Para fines de este estudio los componentes de la aptitud clínica fueron:
La validez de contenido y conceptual del instrumento se realizó por consenso. Se recurrió a lo que harían personas con amplia experiencia en la solución de cada caso en particular. Mediante la técnica de Delphi modificada, se realizaron rondas de opinión de 5 expertos (2 hematólogos y 3 anestesiólogos) en busca de la aquiescencia en cuanto a pertinencia, representatividad y adecuación de los resúmenes, y se les solicitó opinión acerca de la respuesta a los enunciados de cada caso como falso o verdadero, haciendo las correcciones pertinentes, se buscó una concordancia en por lo menos 4 de 5. Eliminándose los enunciados en los que no hubo acuerdo. El instrumento correspondió a un cuestionario de tipo verdadero, falso y no sé. Con el propósito de disminuir los efectos del azar en las respuestas, durante la elaboración del instrumento se procuró un balance entre las opciones de respuesta. Así, de los 148 enunciados, 51 correspondieron a una respuesta correcta verdadero y 50 a una respuesta correcta falsa. Para su ponderación cada acierto sumó un punto (+1) y cada error restó uno (-1), así, se sustrajeron las respuestas incorrectas de las correctas. Se realizó una prueba piloto en 10 médicos residentes rotantes y se utilizó la prueba de 21 de Kruder-Richardson para medir la consistencia global del instrumento, la cual arrojó un coeficiente de 0.92. Finalmente se utilizó la fórmula de Pérez-Padilla y Viniegra para calcular las puntuaciones explicables por azar y determinar la clasificación en niveles de los resultados obtenidos por los residentes. La magnitud de los rangos de cada nivel (muy baja, baja, media, alta, muy alta) se obtuvo mediante la razón quinta de la diferencia del número de respuestas correctas y del número de respuestas al azar. Así, para evaluar el grado de desarrollo de aptitud clínica, se empleó la siguiente escala de puntuación: Propia del profano, explicable por azar (<17) Muy baja (17-33) Baja (34-50) Media (51-67) Alta (68-84) Muy alta (85-101) Análisis estadístico: Se realizó estadística descriptiva, utilizando medidas de tendencia central y dispersión. Para la estadística inferencial se incluyó la prueba de Kruskal-Wallis para estimar las diferencias entre los tres grados académicos comparados, y la prueba ANOVA no paramétrica para estimar la asociación entre el grado académico y aptitud clínica. En todos los casos un valor de p<0.05 fue considerado estadísticamente significativo. La información se procesó con el software SPSS (SPSS, inc. Chicago, IL, USA) versión 22.0.
Resultados
Para fines de nuestro estudio, el instrumento de evaluación quedó conformado por 101 reactivos, 51 verdaderos y 50 falsos, que exploraron 8 indicadores referentes al concepto de aptitud clínica para la transfusión sanguínea. Con la prueba 21 de Kruder-Richardson para la consistencia global del instrumento, se observó un coeficiente de 0.92. (Tabla 1). La población participante estuvo integrada por 121 residentes de la especialidad anestesiología del hospital, quedaron incluidos residentes de 24 a 39 años con un promedio de 27.00 ± 2.19 años, 48 residentes fueron del género masculino y 73 del género femenino, el grado académico constituyo 40 para el primero, 41 para el segundo y 40 para el tercero. Las características poblacionales se resumen en la Tabla 2. En la Tabla 3 se observa la distribución por grados en la escala de medición de aptitud clínica, donde 74 residentes (61.15%) lograron respuestas por azar, 39 residentes (32.23%) registraron un nivel de aptitud clínica muy baja, 8 residentes (6.61%) una aptitud clínica baja; y no se registró ningún residente con una aptitud regular, alta o muy alta. Los resultados globales reflejaron una mediana de 13 puntos con un rango de -8 a 39. Sin embargo, aunque las medianas se incrementaron y los valores mínimos descendieron con el grado académico, al relacionar la aptitud clínica para la disposición de sangre y sus componentes con fines terapéuticos según el grado, no se aprecia una diferencia estadísticamente significativa en los residentes de anestesiología (p=0.594) Tabla 4. Al evaluar los resultados por indicador y compararlos entre los años de residencia (Tabla 5) no se encontraron diferencias significativas en el resultado global y en ninguno de los indicadores.
Discusión
En el presente estudio se comparó la aptitud clínica para la transfusión sanguínea que muestran los residentes de anestesiología en un hospital de tercer nivel de atención. La exploración de la aptitud clínica se basó en la idea de que es la reflexión sobre la experiencia clínica la que puede hacer la diferencia en cuanto al grado de utilización de dicha aptitud y no solamente el grado académico alcanzado. El instrumento cumplió con los criterios de validación en su proceso de elaboración y la consistencia obtenida fue satisfactoria. En su aplicación se trató de disminuir el agotamiento como una variable confusora. En el análisis global de los resultados de la aptitud clínica, no se encontró diferencias significativas en la comparación de los tres grupos. Se esperaría que el residente de tercer año de la especialidad mostrara mayor aptitud partiendo del supuesto de que ha estado expuesto a un mayor grado de formación académica. Sin embargo, estos hallazgos pueden explicarse por el hecho de que la formación de nuestros médicos está basada en el recuerdo, lo que evidentemente dificulta la capacidad para la reflexión, (16) ante situaciones clínicas problemáticas a las que se enfrenta cotidianamente, ya que su quehacer es rutinario sin analizar al paciente como individuo. Es preciso reconocer, sin embargo, que aunque la aptitud clínica aquí identificada se ubica en el rango de baja y muy baja (-8-39), es superior a la obtenida por otros autores.17 Otro estudio en residentes de medicina familiar informa resultados semejantes en cuanto al porcentaje de alumnos ubicados en los niveles de aptitud superficial y muy superficial. (2) Los pobres resultados que son consistentes en los tres grados académicos, pudieran explicarse debido a que el servicio de anestesiología es un área con sobrecarga de actividades intrahospitalarias y extrahospitalarias, lo que podría determinar una reflexión clínica insuficiente. Evidentemente que los casos clínicos no agotaron la diversidad de aquellos que son sometidos a procedimientos anestésico-quirúrgicos y que requiere de transfusión sanguínea; más bien representan a los que más comúnmente se atienden en unidades de tercer nivel de atención como la nuestra. Al ser extraídos del archivo clínico de nuestro complejo hospitalario, el residente se enfrenta desde el punto de vista teórico a su solución y deberá considerar todos los factores propios de ese caso, desde los antecedentes, las características físicas, las entidades nosológicas, el tipo de cirugía y de anestesia para tomar decisiones. Así, la importancia de considerar la aptitud clínica de acuerdo con el grado académico, como un punto de partida en el diseño, ejecución y control del proceso de enseñanza-aprendizaje durante la residencia de Anestesiología, radica en que el ajustar los métodos de enseñanza a la experiencia reflexiva de los médicos residentes, puede traer consigo una mayor satisfacción y una mejoría en los resultados académicos.1-5 Se plantea que la experiencia sobresale entre las variables más importantes que influyen en la actuación de los médicos residentes en función de su especialidad, por lo que se hace necesario continuar la investigación en este sentido para determinar el papel exacto del grado académico y la experiencia clínica, pero incluso en este nivel de comprensión se puede afirmar que los docentes necesitan concientizarse más, de las estrategias de aprendizaje que promuevan la experiencia reflexiva y el desarrollo de habilidades complejas.9 Los docentes pueden ayudar a sus estudiantes creando ambientes propicios que promuevan la elaboración y construcción del conocimiento, concibiendo una instrucción que responda a sus necesidades, orientado el proceso educativo al aspecto crítico, con el propósito de que adquieran conciencia del propio accionar y su interacción con el medio.(11,12)
Conclusión
El presente estudio mostró que los residentes de anestesiología con mayor grado académico no desarrollan una aptitud clínica para la disposición de sangre y sus componentes con fines terapéuticos en comparación con los residentes de menor grado.
Palabras clave: Educación en salud; Anestesiología; Transfusión sanguínea; Evaluación educacional.
2021-09-25 | 255 visitas | Evalua este artículo 0 valoraciones
Vol. 13 Núm.2. Julio-Diciembre 2018 Pags. 24-30 Rev Invest Cien Sal 2018; 13(2)
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