Impacto del género sobre la morbimortalidad posoperatoria en pacientes sometidos a reemplazo valvular

Autores: Santiago López Janaí, León Ramírez Víctor, Lara Solís Edgar Alfredo

Completo

Introducción
Las valvulopatías constituyen un importante grupo de trastornos cardiacos que afectan a un gran número de pacientes y que requieren de procedimientos diagnósticos y terapéuticos a largo plazo. (1,2) Y aunque su prevalencia ha experimentado cambios muy importantes en las últimas décadas, debido a que la población de pacientes ha cambiado, la valvulopatía degenerativa sigue siendo la más predominante, de estas, la estenosis aórtica y la insuficiencia mitral son las más frecuentes. (3,4) De este modo, la valvulopatía reumática sigue siendo un importante problema de salud pública en los países en desarrollo como México, donde afecta principalmente a los adultos jóvenes. (5) Clásicamente, se conoce la influencia del sexo en la prevalencia y las características de la enfermedad valvular reumática, pero hay muy pocos datos sobre la prevalencia en otros tipos de enfermedad valvular. (2,6) Hay también pocos datos que analicen, específicamente, el pronóstico médico y quirúrgico de las enfermedades valvulares en función del sexo. (6) Además de que existen pocos estudios que hagan referencia, específicamente a las valvulopatías en mujeres. (6,7) Si bien, se conoce la influencia del sexo en la prevalencia de alguna de sus formas, por ejemplo, el sexo femenino predomina la estenosis mitral reumática. (7) Esta observación es clásica, y ya se encuentra descrita desde hace muchos años, y se mantiene invariable y en todos los países afectados por fiebre reumática. Es también conocido y aceptado que cuando la enfermedad reumática aparece en forma de insuficiencia mitral o de afectación valvular aórtica se equipara la incidencia en varones y mujeres. (2,6) No se han estudiado los motivos de esta afectación selectiva femenina de la valvulitis mitral reumática. (6) También se ha descrito una mayor proporción de mujeres en el prolapso mitral, se estima que representa en el sexo femenino el 62% de las alteraciones. (2,6) La calcificación del anillo mitral es especialmente frecuente en mujeres de edad avanzada y se conoce su asociación con el riesgo de eventos cardiovasculares. (5,6) Se ha puesto de manifiesto la relación existente entre el peso de válvulas aórticas estenóticas, obtenidas de pacientes sometidos a recambio valvular, con los gradientes transvalvulares. Se sabe que, para cada peso valvular, las mujeres tienen mayores gradientes que los varones. (8) En este sentido, las mujeres desarrollan significativamente mayores gradientes, menores dimensiones de volumen telesistólico y mayor proporción de fracciones de eyección supranormales. (8) En este tenor, varios estudios han evaluado el impacto del género sobre los resultados clínicos posterior a cirugía cardiaca, con resultados controversiales. (9-27) Los resultados postoperatorios en mujeres sometidas a cirugía cardiaca han sido ampliamente estudiados, ya que se asume una mayor morbimortalidad postoperatoria en este grupo de pacientes. (10,12,14-20,22,23,25,26) Sin embargo, otros estudios no han mostrado ninguna diferencia entre hombres y mujeres. (9,11,13,21,24,27,28) En algunos estudios, el género femenino ha sido identificado como predictor de riesgo independiente para pobres resultados postoperatorios incluyendo la mortalidad después de cirugía cardiaca. (18,20,30,31) Por otra parte, la evidencia de la influencia del género en los pacientes que se someten a cirugía valvular no ha sido del todo estudiada.

Material y métodos
Con el objeto de comparar el impacto del género sobre la morbimortalidad postoperatoria en pacientes sometidos a reemplazo valvular en nuestra unidad hospitalaria, se realizó un estudio de cohortes retrospectivo que incluyó todos aquellos pacientes mayores de 18 años de edad, de cualquier género que fueron sometidos a reemplazo valvular electivo o de urgencia durante el periodo comprendido del 01 de diciembre de 2016 al 30 de noviembre de 2017. Para la obtención del listado de pacientes, se llevó a cabo una revisión de los archivos de movimiento hospitalario. Se tomó el nombre y número de seguridad social de los pacientes que fueron sometidos a reemplazo valvular, de igual forma se revisaron las copias de los informes operatorios del servicio de cirugía y anestesiología, y se revisaron en el expediente electrónico Intracard®. De esta manera se confeccionó un listado inicial de pacientes. Posteriormente se procedió a la solicitud de los expedientes clínicos en el departamento de archivo, y se les aplicaron los criterios de no inclusión y de eliminación, obteniéndose así la serie clínica definitiva. Una vez elaborada, mediante la revisión del expediente clínico, se obtuvo de cada paciente toda la información necesaria, se analizó la morbilidad y mortalidad posoperatoria. Los pacientes fueron asignados a cada uno de los grupos de estudio dependiendo del género. Los datos obtenidos fueron recogidos en un formulario de fácil aplicación, con pruebas diseñadas para tal fin. El proceso de identificación de expedientes de pacientes fue realizado por el residente de anestesiología. Los datos obtenidos fueron exportados a una base de datos electrónica para su procesamiento. Para el análisis de variables, se realizó estadística descriptiva, utilizando medidas de tendencia central y dispersión. Para variables cuantitativas y con distribución normal, se obtuvo una media aritmética y desviación estándar; para cualitativas nominales tazas de razones y proporciones. Para la estadística inferencial, la comparación de los datos no paramétricos con distribución gaussiana se realizó mediante el test de la U de Mann-Whitney, para los datos con distribución no gaussiana se realizó mediante el test de la t de Student y para los datos categóricos mediante el análisis de la Chi cuadrado. Adicionalmente se utilizó un análisis multivariado mediante un modelo de regresión logística para identificar las variables independientes predictivas de morbimortalidad posoperatoria. Se incluyeron en este modelo las variables que alcanzaron significancia estadística. Las odds ratio (OR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% se calcularon a partir de los parámetros estimados por el modelo de regresión. Una p<0.05 fue considerada como estadísticamente significativa. Los datos fueron procesados mediante el programa estadístico SPSS para Windows versión 24.0.

Resultados
Durante el periodo analizado, 250 pacientes fueron sometidos a reemplazo valvular. De éstos, solo se incluyeron a 239 porque cumplieron los criterios de inclusión y contaban con el expediente clínico completo con las variables incluidas en el estudio. De los 239 pacientes incluidos en el estudio, 129 (54%) pertenecían al género masculino y 110 (46%) al femenino. Las características clínicas y demográficas de los pacientes se muestran en la Tabla 1. A pesar de no haberse encontrado diferencias significativas en cuanto al índice de masa corporal (IMC), los varones resultaron ser más altos y pesados que las mujeres (p=0.000). De los factores de riesgo cardiovascular detectados en los pacientes durante la valoración preanestésica, la hipertensión arterial sistémica se presentó con mayor frecuencia (79.92% de los casos), empero, el género masculino presentó una incidencia de tabaquismo superior al femenino estadísticamente significativa (p=0.000). En cuanto al tipo de valvulopatía, la aórtica fue la más frecuente en ambos grupos de pacientes. En lo que respecta al riesgo quirúrgico, las mujeres no presentaron mayor riesgo en función de las escalas de estratificación de EuroSCORE y CARE en comparación con los hombres (p=0.313 y p=0.943, respectivamente). Al igual que la escala funcional de acuerdo con la NYHA tampoco mostró diferencias significativas en ambos grupos (p=0.914). El promedio de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) fue de 62.37 ± 11.26 mmHg, mientras que de la presión sistólica de la arteria pulmonar fue de 45.23 ± 18.03 mmHg. Ambas no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos (p=0.453 y p=0.223 respectivamente). En las variables intraoperatorias podemos observar que, a 163 pacientes (68.2%) se les implantó una prótesis biológica, 73 pacientes (30.5%) una prótesis mecánica y en 3 pacientes (1.3%) una combinación de las mismas; 44 pacientes (18.41%) mostraron lesiones coronarias significativas asociadas, realizándose bypass aortocoronario concomitante solo en 35 (81.59%) de ellos, en los 9 restantes (18.41%), la revascularización no se llevó a cabo por razones técnicas (lesiones difusas, pequeño vaso u oclusiones totales con ausencia de viabilidad), mostrando diferencias en este sentido entre mujeres y varones (p=0.000). El tiempo anestésico, quirúrgico, de derivación cardiopulmonar, así como el de pinzamiento aórtico, en ambos grupos de pacientes fueron prácticamente iguales De las 239 cirugías, 86 casos tuvieron algún tipo de complicación, esto representa el 36% de todas las cirugías realizadas. Aunque el porcentaje de complicaciones fue mayor en el grupo de varones no se presentó significancia estadística (p=0.485). Los días de estancia hospitalaria promedio fueron 20.60 ± 13.12 días, y no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos de pacientes (p=0.924).
De acuerdo con el seguimiento posoperatorio, 5 pacientes (2.1%) fallecieron en el periodo establecido de 30 días. Adicionalmente realizamos un análisis multivariado para evaluar todos aquellos factores de riesgo que se prestaban a confusión, la cardiopatía isquémica agregada y la realización de bypass aortocoronario concomitante se relacionaron de forma independiente con la morbimortalidad posoperatoria (OR=1.86; IC del 95% 1.06-3.23; p=0.028 y OR=2.81; IC del 95% 1.05-7.48; p=0.039, respectivamente).

Discusión
El perfil de la práctica quirúrgica cardíaca está cambiando. El número y la proporción de pacientes sometidos a cirugía valvular está aumentando. Aproximadamente 275 000 operaciones de válvulas cardíacas se realizan anualmente en todo el mundo, siendo el reemplazo valvular el segundo tipo de cirugía cardiaca más frecuente, lo que representa entre 20 a 35% de todos los procedimientos quirúrgicos cardíacos.29 En México, la cirugía valvular cardíaca tiene una mortalidad a corto plazo de 6 a 10%, (29, 30) El crecimiento de la cirugía valvular y la mayor mortalidad operatoria han aumentado el interés profesional por la identificación de factores de riesgo que ayuden a determinar la evolución, estructura y niveles de la mortalidad entre los cardiópatas sometidos a cirugía valvular. En un estudio realizado en nuestra institución hospitalaria, el porcentaje de mortalidad entre los pacientes adultos sometidos a cirugía cardiaca de reemplazo valvular, estimado alrededor de 2006, fue 7.2 %.30 Un porcentaje superior, 9.68%, fue registrado en el Instituto Nacional de Cardiología en 2008. (31) La estadística de mortalidad posoperatoria para nuestra cohorte fue 2.1%, lo que acusa, de alguna manera, la mejora en los servicios de salud que ha conocido la Ciudad de México, de modo que la fracción de las muertes de los pacientes adultos sometidos a reemplazo valvular se encontró muy por debajo del rango en el que se encontraban Reino Unido, Estados Unidos y Europa en 2005. (29) Clásicamente, se han identificado factores de riesgo cardiovascular en cirugía cardiaca como el género femenino, la edad avanzada, cirugía de urgencia, la disfunción severa del ventrículo izquierdo, la lesión renal, la insuficiencia cardiaca avanzada (grado funcional III-IV/IV), la insuficiencia mitral y la revascularización coronaria previa. (1) El impacto del género en los resultados clínicos después de reemplazo valvular sigue siendo controvertido, según nuestro estudio la mortalidad posoperatoria por género en este grupo de pacientes mostró importantes diferencias en comparación con lo reportado por otros autores, en donde la mortalidad posoperatoria es sistemáticamente más elevada para las mujeres. (32-34) Aunque en los últimos años son varios los trabajos que señalan el género femenino como factor de riesgo de mortalidad posoperatoria en cirugía de reemplazo valvular, sin que estén del todo claras sus causas, en nuestro estudio no encontramos diferencias entre géneros. Moreno-Ambroj y colaboradores sugieren que las mujeres, por su mayor esperanza de vida tienen mayor tendencia a presentar complicaciones postoperatorias, por lo que resultan especialmente castigadas en cifras de morbimortalidad. A los factores inherentes al género femenino, se suman una menor aplicación de tratamiento en fase aguda y un mayor retraso en la aplicación de este, condicionado fundamentalmente por su demora en acudir a un centro hospitalario, lo que difiere con nuestros resultados donde la tasa de morbimortalidad es similar para mujeres y varones. (35) En otros trabajos se insinúa la posibilidad de que el aumento de la morbimortalidad no es exclusivamente una cuestión de género, por lo que se han analizado aspectos como la diferencia de superficie corporal entre varones y mujeres. (36) En este sentido, se ha relacionado a los pacientes con baja superficie corporal o baja talla, con una mortalidad mayor. (37, 38) Cuando analizamos el peso y la talla en nuestra cohorte, fue significativamente menor en mujeres que en varones, pero por otro lado no demostró influencia pronostica al realizar un modelo de regresión. Los principales hallazgos de nuestro estudio son que, el grupo de varones presento significativamente mayor número de lesiones coronarias significativas asociadas, realizándose bypass aortocoronario concomitante que el grupo de mujeres. Cuando se analizan ambos en nuestra serie, es significativamente mayor en varones que en mujeres, y se manifiestan como factores relacionados con la mortalidad posoperatoria en el análisis de regresión.

Conclusión
El género femenino presenta igual morbimortalidad postoperatoria en comparación con el masculino en los pacientes sometidos a reemplazo valvular.

Palabras clave: Cirugía cardiaca; Género y salud; Morbilidad; Mortalidad.

2021-09-25   |   117 visitas   |   Evalua este artículo 0 valoraciones

Vol. 13 Núm.2. Julio-Diciembre 2018 Pags. 39-44 Rev Invest Cien Sal 2018; 13(2)