Asociación entre el nivel de conocimiento de la enfermedad y grado de adherencia al tratamiento en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2.

Autores: Montes Martinez Veronica, Portilla Sosa Julita, González Rodríguez Brenda Gissela, Zamora Bocarando Patricia Donaji

Completo

Introducción
La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónico-degenerativa con elevada morbi-mortalidad, considerada como uno de los mayores retos que enfrenta el sistema de salud pública a nivel global, debido a los altos costos económicos que ocasiona para la familia, la sociedad y el Estado (1). En el mundo existen más de 382 millones de personas con diabetes tipo 2 (DM2), las cuales se estima que aumenten a 592 millones para el año 2035, con un promedio del 7.7% en población adulta de 20 a 79 años de edad, así mismo es la responsable de 1,6 millones de muertes anualmente (2).  En menos de medio siglo, la diabetes se ha convertido en uno de los principales problemas de salud en México, constituyéndose como una de las cinco enfermedades de mayor impacto económico al sistema sanitario, donde 14.4% de los adultos mayores de 20 años tienen la enfermedad, siendo el porcentaje mayor de 30% después de los 50 años,  es la tercera causa de muerte y la primera causa de años de vida saludables perdidos (6), es el motivo más frecuente de incapacidad prematura, con reducción de la esperanza de vida de 5-10 años y con altos índices de hospitalización,  por lo cual en 2016 la diabetes fue declarada emergencia epidemiológica en el país  ya que se estima que para el 2025 habrá nueve millones de pacientes (3, 4, 5, 6). Los objetivos de su tratamiento son aliviar los síntomas, mantener el control metabólico, prevenir las complicaciones agudas y crónicas, mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por esta enfermedad o por sus complicaciones y es recomendable que en cada paciente se establezca un plan de manejo de preferencia en base a las diferentes Guías de la Práctica Clínica y las Normas Oficiales Mexicanas publicadas, las cuales consideran los siguientes aspectos: (a) el logro de niveles adecuados de glucosa, perfil de lípidos (colesterol total, c-LDL, c-HDL, triglicéridos), presión arterial, índice de masa corporal y la Hemoglobina glicosilada (HbA1c);  (b) Un plan de alimentación, control de peso y actividad física; (c) Tratamiento farmacológico bajo prescripción médica, apegado a cada caso en particular; (d) la educación terapéutica, que es responsabilidad de un equipo de salud, que incluya al paciente y a su familia motivándolos para propiciar estilos de vida saludables en su grupo social y familiar; (e) el automonitoreo, el cual consiste en llevar un registro constante de los niveles de glucosa en sangre, de la presión arterial y del peso y (f) la vigilancia de complicaciones, asistiendo a consultas de revisión para ajustar el manejo integral y valoración por diferentes especialidades para el manejo de las complicaciones más frecuentes como son la retinopatía, nefropatía, neuropatía periférica y autonómica, enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, vascular periférica y cerebrovascular (7, 8, 9, 10, 11)  . La OMS reconoce cinco factores interactuantes que influyen en el manejo de la enfermedad: a) Socioeconómicos: la pobreza, el analfabetismo y la provisión de redes de apoyo social efectivas. b) Relacionados con el tratamiento: complejidad del sistema médico disponibilidad de fármacos, su duración, fracasos terapéuticos anteriores, cambios constantes en el tratamiento, los efectos adversos y la disponibilidad de apoyo médico. c) Relacionados con el paciente: falta de recursos, creencias religiosas, nivel escolar, confianza en el médico, deseo de control, autoeficacia y salud mental, aunado a una elevación de los costos. d) Relacionados con la enfermedad: gravedad, grado de discapacidad (física, psicológica, social). e) Relacionados con el sistema o el equipo de asistencia sanitaria, centros de salud con infraestructura inadecuada y recursos deficientes, personal de salud poco remunerado y con carga de trabajo excesiva, poca calidad y calidez, inadecuada preparación, falta de seguimiento (12).  Para lograr un control óptimo de la enfermedad es imprescindible obtener una adecuada adherencia al tratamiento y el autocuidado, entendiéndose al primero como el grado en que un paciente toma los medicamentos prescritos, sigue un régimen alimentario y ejecuta cambios de hábitos de vida bajo la supervisión de los profesionales de la salud, mientras que el autocuidado engloba las acciones que toman los pacientes en beneficio de su propia salud (13, 14, 15). Numerosas publicaciones han demostrado que el nivel de conocimiento de la enfermedad posee gran importancia sobre el pronóstico, evolución y calidad de vida del paciente, países con nivel socio económico adecuado han mostrado mejor control de la enfermedad (61-71%) (16, 17, 18, 19),   mientras que en regiones con escaso desarrollo e insuficiente educación  el poco conocimiento sobre la enfermedad sus causas y los síntomas implican un diagnóstico tardío y manejo inadecuado que predispone a las complicaciones e interfiere en el proceso de autocuidado (20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27). En nuestro país, existen reportes realizados en diferentes entidades federativas, en las que se encontró un grado de adherencia al tratamiento entre 50-62% con predominio del sexo femenino (28, 29, 30, 31, 32, 33), mientras que en otros no parece existir diferencias significativas, lo cual puede ser debido a la influencia de los roles familiares, apoyo familiar y percepción personal de los pacientes acerca del tratamiento (34, 35, 36, 37, 38, 39), por lo que consideramos de utilidad realizar el presente estudio para determinar la asociación entre el nivel de conocimiento de la enfermedad y el grado de adherencia al tratamiento  en nuestra población. 
Objetivo: Determinar si existe asociación entre el nivel de conocimiento de la enfermedad y el grado de adherencia al tratamiento en pacientes diabéticos tipo 2.

Material y Métodos
Tipo de estudio: Cuantitativo, observacional, analítico, transversal y prospectivo. Universo:  Pacientes con DM2 mayores de 35 años de edad a nivel nacional. Tamaño de la muestra:  Se determinó tomando en cuenta el tamaño total de la población mexicana adulta con diagnóstico de DM2 de acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018-2019(12) y en virtud de la pandemia por COVID-19 (SARS-CoV-2), se decidió aplicar el cálculo porcentual señalado por ENSANUT en la población registrada por el Censo de Población y Vivienda del INEGI 2020(39). El resultado arrojó 163 casos. Criterios de inclusión: Ser residente de los Estados Unidos Mexicanos, de ambos sexos, mayor de 35 años, con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2, estar bajo tratamiento farmacológico ambulatorio y haber aceptado participar bajo consentimiento informado. Criterios de exclusión: Estar embarazada., haber recibido tratamiento con insulina desde el momento del diagnóstico, ser paciente hospitalizado, depender de un cuidador para ingerir sus fármacos, presentar datos de demencia o no poder responder por si solo el cuestionario y no aceptar responder las encuestas.  Criterios de eliminación:  Llenado incompleto del formato de encuesta, incongruencia en el llenado de la encuesta. Variables analizadas: Edad, sexo, nivel de estudios, ocupación, institución de salud a la que pertenece, nivel de conocimiento sobre diabetes, años transcurridos desde su diagnóstico y adherencia al tratamiento. Descripción del estudio: Invitación a pacientes con DM2 que decidieron participar voluntariamente respondiendo los instrumentos de evaluación a través de un dispositivo móvil o computadora con servicio de internet. Encuestas empleadas: Se aplicaron dos cuestionarios, el primero de ellos para evaluar el nivel de conocimiento sobre Diabetes Mellitus (DKQ-24), el cual es un instrumento validado de tipo politómico que consta de 24 ítems divididos en 3 categorías: conocimientos básicos de la enfermedad, control de la glucemia y prevención de complicaciones. El segundo cuestionario, consiste en una escala validada de tipo Likert, para determinar la adherencia al tratamiento en diabetes mellitus tipo 2 (EATDM-III), esta incluye 55 ítems distribuidos en 7 factores: apoyo familiar, organización y apoyo comunal, ejercicio físico, control médico, higiene y au El valor de cada factor fue de 0 a 100 puntos, se utilizó la siguiente categoría para clasificar la adherencia: adherencia óptima de 67 a 100 puntos, regular de 33 a 66 puntos y deficiente de 0 a 32 puntos. El tiempo promedio de llenado de la escala es de 10 a 15 min. El instrumento presenta una confiabilidad medida por ∝ de Cronbach de 0.871, y los siguientes puntajes de alfa de Cronbach para cada uno de los factores: apoyo familiar (α = 0.84), organización y apoyo comunal (α = 0.83), ejercicio físico (α = 0.83), control médico (α = 0.78), higiene y autocuidado (α = 0.70), dieta (α = 0.90) y valoración de la condición física (α = 0.83) (39, 40). La captura de los instrumentos se hizo mediante la aplicación Google Forms vía digital con el correspondiente Consentimiento Informado. Análisis de los resultados: Las variables cualitativas se reportaron en frecuencias absolutas y relativas, mientras que las variables cuantitativas se reportaron en medidas de tendencia central y de dispersión. La comparación de variables cualitativas se realizó por medio de Chi cuadrada de acuerdo con la distribución de los datos. La fuerza de asociación se determinó por la razón de momios con intervalos de confianza al 95% y la significancia estadística es p <0.05. Los programas para el análisis y procesamiento de los datos recabados de las encuestas fueron analizados mediante el programa SPSS, la aplicación Epi Info y Excel Microsoft Office Professional Plus 2016.

Aspectos éticos
La presente investigación está basada en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud(42), que según su artículo número 17, este estudio se considera como categoría sin riesgo, ya que se emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y aquéllos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran: cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes clínicos y otros, en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta. También, el presente trabajo cumple con los lineamientos en materia de investigación y ética que se encuentran descritos en la declaración de Helsinki(43) (1975) por la 18va. Asamblea Médica Mundial y la modificada en la 52va. en Edimburgo, Escocia en octubre del año 2000 y sus posteriores modificaciones. Este trabajo cumple con los criterios que dicta la Norma Oficial Mexicana NOM 012-SSA3-2012, que establece los criterios para la ejecución de proyectos de investigación para la salud en seres humanos (44). El Proyecto de investigación fue revisado y aprobado por el Comité de Bioética e Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Veracruzana el día 24 de abril del 2021, asignándole el folio 2021-13.

Resultados
Del total de 167 encuestas recibidas se incluyeron solo 113 que cumplieron los criterios de inclusión de los cuales 64 (56.6%) fueron mujeres y 49 (43.4%) eran hombres. La edad promedio fue de 57±13 años para ambos sexos. En cuanto al lugar de residencia, las entidades federativas más frecuentes fueron Veracruz 72 (63.7%), Estado de México 7 (6.2%), Jalisco 6 (5.3%), Puebla, Quintana Roo y Tamaulipas 4 (3.5%) respectivamente, así como de 10 entidades más, como se expresa en la tabla. Respecto a la escolaridad 105 sujetos (92.9%) manifestaron algún grado de estudios, mientras que  8 casos (7.1%) eran analfabetas, tenían nivel de educación básica 63 (55.7%)  y nivel profesional 42 (37.2%). Declararon ser desempleados 4 (3.5%), amas de casa 30 (26.6%), trabajadores 60 (53.1%) y pensionados 19 (16.8%), tabla 1 Manifestaron pertenecer a alguna institución de Seguridad Social 86 (76.1%), mientras que no tenían ninguna protección 27 sujetos (23.9%), el mayor número fueron derechohabientes del IMSS, ISSSTE, SEMAR o PEMAX. El promedio de años de evolución de la enfermedad fue de 10.18±8.47 en las mujeres y 11.94±8.96 en los hombres y el manejo en 86 pacientes (76.1%) era con hipoglucemiantes orales y 27 (23.9%) con insulina, tabla 2. Nivel de conocimiento de la enfermedad: El resultado de las encuestas revelaron un conocimiento aceptable de la enfermedad en 82 pacientes (72.6%), con una clasificación promedio de 16.06±4.02 de acuerdo al instrumento DKQ-24, mientras que 31 pacientes (27.4%) el nivel alcanzado no fue aceptable.  Grado de adherencia al tratamiento: De acuerdo con las categorías del EATDM2-III, la distribución observada fue la siguiente: 11 (9.7%) con adherencia deficiente, 81 (71.1%) con adherencia regular y 21 (18.6%) con adherencia óptima, gráfica 1. En el grado de adherencia deficiente 7 (63.6%) eran mujeres y 4 (36.4%) hombres; en la adherencia regular predominó tanto en mujeres como en hombres 44 (54.3%) y 37 (45.7%) respectivamente y en el grado óptimo 13 (61.9%) fueron mujeres y 8 (38.1%) hombres.  Al comparar los años de diagnóstico de la enfermedad  con grado de adherencia al tratamiento observamos que el grado de adherencia deficiente en el rango de 0-9 años fue de 5 (45.5%), de 10-19 años fue de 6 (54.5%);  en el grado de adherencia regular el rango de 0-9 años fue de 44 (54.3%), de 10-19 años fue de 21 (25.9%), de 20-29 años fue de 11 (13.6%), de 30-39 años fue de 4 (4.9%) y de 40-49 años fue de 1 (1.2%) y en el grado de adherencia óptimo de 0-9 años fue de 8 (38.1%), de 10-19 años fue de 8 (38.1%), de 20-29 años fue de 4 (19%)  y de 40-49 años fue de 1 (4.8%), gráfica 2.  Asociación entre el nivel de conocimiento de la enfermedad y el grado de adherencia al tratamiento: Para establecer la asociación estadística entre el nivel de conocimiento de la enfermedad y el grado de adherencia al tratamiento se utilizaron las siguientes pruebas paramétricas, dado que la población de estudio tiene una distribución normal: R de Pearson y coeficientes de regresión lineal. Analizando el total de encuestas se encontró un nivel conocimiento no aceptable en 6 casos (54.5%) en el grupo con grado de adherencia deficiente, 21 (25.9%) en aquellos con grado de adherencia regular y 4 (19%) con grado de adherencia óptimo; mientras que el nivel de conocimiento aceptable se observó en 5 casos (45.5%) con grado de adherencia deficiente, predominando en 60 (70.1%) con grado de adherencia regular y 17 (81%) en aquellos cuyo grado de adherencia fue óptimo. Encontrando una asociación positiva y moderada entre los puntajes del nivel de conocimiento de la enfermedad y el grado de adherencia al tratamiento (coeficiente de 0.417 (p=0.000)). El análisis de regresión lineal mostró la existencia de una relación positiva entre las variables, obteniendo un valor de r=0.330 y R2=0.109 (p=0.000) y con una relación entre el nivel de conocimiento y el grado de adherencia directa en promedio de 0.043 de incremento por cada punto en el nivel de conocimiento, tabla 3. 

Conflicto de intereses
 Ninguno de los autores tiene conflicto de intereses

Financiamiento
El financiamiento del estudio se realizó con medios propios de las instituciones participantes, no se obtuvo financiamiento externo. 

Discusión

Los resultados del presente estudio mostraron un  nivel de conocimiento de la enfermedad en los pacientes con DM2 participantes aceptable en el 72.6% de los encuestados, acorde a lo referido por Pascacio-Vera (31), Zowgar (17), Zamora-Niño  (26) y AlShayban (18), quienes observaron en sus investigaciones del 51-71%, que contrasta con lo reportado por Álvarez-Palomeque en (30) quién encontró un nivel de conocimiento insuficiente en el 87%; esta diferencia puede deberse a la variación que hay en la educación diabetológica a los pacientes en los distintos niveles de atención y la comunidad aunque es difícil establecer cuál es el verdadero origen de esta controversia.  En cuanto al grado de adherencia al tratamiento, en nuestro estudio encontramos que el 71.1% poseían una adherencia regular, similar a lo reportado por Vargas-Sánchez (35) y AlShayban (18), lo cual no concuerda con Ramos Rangel (34) quién reportó que el 63% de los pacientes con DM2 no cumple con las recomendaciones terapéuticas (tratamiento farmacológico, dieta y estilo de vida). Tales resultados pueden estar condicionados por  factores socioeconómicos, complejidad, duración y costo del tratamiento, factores intrínsecos al paciente, gravedad de los síntomas, progresión o complicaciones de la enfermedad, o bien, factores relacionados con el sistema o equipo de asistencia sanitaria.  El nivel de conocimiento de la enfermedad y la adherencia al tratamiento mostró una asociación significativa (p=0.000), lo que es acorde a lo expuesto en la investigación de Álvarez-Palomeque (30), Pascacio-Vera (31), Zamora-Niño (26) y AlShayban (18); premisa que difiere con lo expuesto por Rico-Sanchez (36), quién concluyó que el nivel de conocimientos no es un factor que influya directamente en el control de los pacientes, al obtener una asociación no significativa entre ambas variables. La discrepancia entre estos resultados puede deberse a las diferencias entre las poblaciones estudiadas, así como los instrumentos de estudio empleados y si las encuestas se realizaron de manera presencial o no. El 76.1% de los participantes fueron tratados con antidiabéticos orales, resultando similar a lo que informaron Pascacio-Vera (31) y Zamora-Niño (26). No obstante, la investigación de Vargas-Sánchez (35) reportó que solo 26.40% de los participantes se encontraban consumiendo hipoglucemiantes orales y AlShayban (18) reportó que 70.8% tenían un tratamiento con insulina. Situaciones relacionadas con los años de evolución de la enfermedad y la personalización del tratamiento.  El género femenino fue el que presentó mayor grado de adherencia al tratamiento, en 53.3% fue regular y óptimo en el 61.9%, datos semejantes a los proporcionados por Ramos-Rangel (34) y Mendoza-Catalán (41); sin embargo AlShayban (18) no encontró una relación entre el porcentaje de adherencia al tratamiento y el género. La no concordancia entre las conclusiones puede estar influida por roles sociales, apoyo familiar y la percepción positiva que tienen los pacientes acerca del tratamiento, la creencia de que éste mejora la enfermedad y de que los medicamentos prescritos son los adecuados. Finalmente , en el rango de 0-9 años de diagnóstico de la enfermedad fue en el que se apreció una mayor adherencia al tratamiento, donde 54.3% evidenció un grado de adherencia regular y 38.1% un grado óptimo; comparable a lo reportado por Basto-Abreu (10), lo cual difiere a lo publicado por Jensen (19) quién considera que las personas con más años de evolución de la diabetes presentan mejor adherencia, así como Rosas-Muñoz (20), donde no se encontraron diferencias significativas al comparar los años de diagnóstico de la enfermedad con un adecuado control glucémico. La variabilidad entre estas posturas puede estar dada por las mismas diferencias educativas y culturales en salud que poseen las distintas poblaciones en función del país estudiado. 

Conclusiones y recomendaciones.

La evidencia obtenida destaca que el nivel de conocimiento de la enfermedad fue aceptable en la mayoría de los pacientes con DM2, mientras que el grado de adherencia al tratamiento fue regular con una asociación significativa entre ambas. Se observó que las mujeres son las que tienen mayores grados de adherencia, al igual que aquellos con diagnóstico reciente de la DM2. Nuestro estudio tiene como debilidad el escaso número de pacientes debido a que hubo necesidad de aplicar criterios de exclusión y eliminación al 32% de los encuestados, lo cual deberá tomarse en cuenta para próximas investigaciones.   Sin embargo, los resultados son de valor porque permitió estimar que el nivel de conocimiento es trascendente para el control de la enfermedad, debiendo sensibilizar a los médicos de primer contacto para que influyan en el empoderamiento de su paciente en relación a su enfermedad a través de la educación diabetológica; y en segundo lugar, para modificar los planes de intervención comunitaria y programas educativos institucionales que generen un impacto positivo en el control metabólico del paciente, con el fin de reducir las tasas de morbimortalidad a la par de una disminución de los costos que esta entidad clínica representa para la salud pública y la economía nacional.

Palabras clave: Diabetes mellitus tipo 2 conocimiento adherencia al tratamiento.

2022-01-11   |   14 visitas   |   Evalua este artículo 0 valoraciones

Vol. 16 Núm.2. Julio-Diciembre 2021 Pags. 28-39 Rev Invest Cien Sal 2021; 16(2)