Completo

Introducción.

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una fisiopatología que engloba diferentes sintomatologías como lo son la diarrea, la sangre en heces, la pérdida de peso corporal y en algunos casos la fiebre, pero su etiología representa aún una incógnita para el sector salud, ya que sus síntomas son de muy lenta aparición y por tanto no representan un indicador fiable [3,4]. Cabe destacar que las enfermedades inflamatorias intestinales estas conformadas de dos tipos, la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU) ambas ligadas a trastornos crónicos del tracto intestinal, afectando principalmente el intestino delgado y el colon [1-5]. Esta patología es atribuida a falla en la regulación de la respuesta inmunitaria de la mucosa intestinal por un agente microbiano comensal que afectara a aquellos individuos que son genéticamente susceptibles [6] . Las EII genera repercusiones en la calidad de vida de los pacientes que la padecen, ya que genera alteraciones en la barrera de la mucosa intestinal que debido a su carácter fluctuante causa dificultad en su identificación y en su tratamiento [7]. Por ello, la implementación de biomarcadores que ayuden al oportuno diagnóstico de esta patología es de vital importancia, tanto para el médico como para el paciente. El estudio epidemiológico de las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) tiene una vital importancia, ya que al contar con dos variantes difieren su incidencia y prevalencia a lo largo de los años, de igual manera los factores ambientales y genéticos juegan un papel importante, ya que de estos dependerán los factores de riesgo o el nivel de protección que se pueda tener al implementar de tratamientos [8-12].

Epidemiología.

Generalmente los estudios epidemiológicos para la EII suelen ser muy difíciles de realizar, debido a que se cuentan con ciertos factores que entorpecerán este proceso como lo es, el no tener un correcto diagnóstico entre lo que son sus dos entidades (CU y EC), su comienzo insidioso, la aparición de síntomas distintivos que no tienen una línea de tiempo específicos y la falta de recopilación en bases de datos que proporcionen una adecuada fuente de estudio. Por otro lado, la falta de criterios médicos universales para su correcta identificación y debido a su baja incidencia tendrían que ser destinados una gran cantidad de recursos para su correcta identificación. La incidencia y prevalencia de la EII ha tenido un incremento en las últimas décadas a nivel mundial e independientemente de que se ha estabilizado su incidencia en el occidente, la prevalencia de esta patología supera el 0.3% América del Norte, Oceanía y muchos otros países en Europa [4]. Los datos más elevados de prevalencia de CU y EC son los registrados en Olmsted (Minnesotta) con cifras 23 veces superiores a la incidencia [9]. Estudios revelan que en América Latina y en el Caribe, países como lo es México, han tenido igualmente un elevado incremento en la incidencia de la enfermedad inflamatoria intestinal, lamentablemente la escasa recopilación informativa, por la falta de organización e infraestructura en el sector salud para recolección de datos ha entorpecido su estudio, en cambio, en Canadá y Estados Unidos se lleva recolección de datos en una base de datos creada específicamente para recoger todos los casos incidentes de EII, estrategia que les confiere la ventaja de monitorizar la incidencia de estas enfermedades [11].

Etiología.

La EII aplicada a dos enfermedades nosológicas, la colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn. Es una afectación inflamatoria de carácter crónico del tubo digestivo, lamentablemente de causa desconocida, pero de la cual se han tenido avances en la información y estudios de su patogenia [13]. Según la teoría recopilada, define el mecanismo de la inflamación en una alteración del sistema inmune, lo cual causara la reacción inflamatoria y se tendrá presencia de linfocitos T que atacaran la flora bacteriana del tracto intestinal, principalmente en el colon e íleon de aquellas personas susceptibles genéticamente a esta, independientemente de los factores que pueden desencadenarla como los factores ambientales, exposición a agentes infecciosos, higiene, uso de antibióticos, tabaquismo, entre otros que podrían contribuir para explicar las diferencias epidemiológicas entre poblaciones [3]. Para la determinación diagnostica de la EII se requieren de un múltiple de estudios en donde se realizan métodos histológicos, endoscópicos, radiografías y serológicos, con la finalidad de encontrar alteraciones que ayuden a la determinación de la patología, esto acompañado de la historia clínica y los antecedentes familiares de la persona, pues como se comentó con anterioridad, es un factor que predispone al padecimiento de la enfermedad [14].

Métodos diagnósticos.

Para la correcta identificación entre la EC y CU se emplean técnicas de identificación genética, ya que, mediante el uso de las manifestaciones clínicas, endoscopias o radiografías no existe gran diferencia por ello en un 10-15% de los casos no podrá determinarse, por tanto, quedará clasificada como una colitis indeterminada [9]. La prueba diagnóstica esencial o el estándar de oro en el aspecto clínico para la identificación de la EII es la colonoscopia, ya que permitirá mediante la observación directa apreciar la mucosa intestinal para valorar el nivel de intensidad y la extensión de la zona afectada, aunado a esto se tiene la posibilidad de realizar una biopsia para estudio histopatológico. Como la zona más común es el íleon y el colon se realiza una ileocolonoscopia con biopsia para reforzar el diagnóstico y caracterizar la patología, pero esta es contraindicada, ya que se puede tener riesgo de perforación cuando se tiene brote de la enfermedad y es por eso que se realiza en su lugar una sigmoidoscopia [15]. Por otra parte, se encuentran los estudios de imagen requeridos como método de detección para la EII en que destaca la enterografía por tomografía computarizada (TAC) y la enterografía por resonancia magnética (MRE), las cuales tienen eficacia para detección de esta patología en intestino delgado y gracias a que la MRE no requiere radiación es la modalidad preferida por los pacientes y por aquellos que requieren de exámenes seriados [21]. De ambos estudios la TAC es el estudio mayormente requerido por los médicos, debido a su utilidad diagnóstica por su amplia perspectiva, ya que permite apreciar el engrosamiento de la pared intestinal, definir la extensión de la enfermedad o la presencia de fistulas o abscesos que se pueden apreciar hasta en un 20% de los pacientes que padecen la EC, permitiendo la consiguiente visualización endoluminal, y permitiendo evaluar adecuadamente la patología extraluminal y apreciar los cambios morfológicos estructurales que se lleguen a presentar [15,16]. Con respecto a los análisis serológicos , estos pueden ser de utilidad para ayudar a caracterizar la enfermedad e identificarla mediante aquellos estudios laboratoriales que están destinados para evaluar inflamación, anemia, deshidratación y malnutrición, y aquellos más específicos, que permiten identificar y caracterizar mediante anticuerpos a las variantes que conforman a la EII, estos últimos son los más específicos o utilizados como estándar de oro para la detección de esta enfermedad [16]. También uno de los recursos muy importantes que se pueden utilizar en la búsqueda del diagnóstico es la prueba de calprotectina fecal mediante la cual podremos evaluar la inflamación intestinal en intestino delgado y colon, contribuyendo de esa manera en la identificación de esta patología y por otra parte siendo un estudio del laboratorio no invasivo [17]. En el caso de CU este proceso se verá únicamente en la capa mucosa y/o submucosa, en tanto las capas más profundas permanecerán intactas. Los signos más evidentes de estas son los abscesos crípticos, depleción de células calciformes y metaplasia de células de Paneth [18]. Una de las consecuencias a las que puede llevar cualquiera de las formas de EII es el elevado riesgo que tiene el paciente de padecer cáncer colorrectal (CCR), pero es en la colitis ulcerativa, en la que se tiene una mayor prevalencia ya que principalmente afecta esa región. Para su identificación se requiere de un screening de cáncer de colon, en donde será necesario realizar una colonoscopia inicial que se hace entre los 8-10 días de iniciada la sintomatología de la enfermedad, para poder evaluar la extensión microscópica, buscando siempre en todo momento que sea en los periodos de remisión de los síntomas para evitar la perforación. Para el cribado del CCR habitualmente se utiliza la colonoscopia, pero actualmente se están desarrollando nuevas pruebas para favorecer la capacidad de detección de las displasias, ya que muchas de estas no pueden ser fácilmente identificadas y es en base a esto que se implementó la cromoendoscopia, cuyo fundamento consiste en aplicar colorantes específicos sobre la mucosa intestinal, que ayudaran la visualización de dichas lesiones, los colorantes utilizados para este examen son el azul de metileno e índigo carmín, que permiten resaltar las zonas de la mucosa alteradas, el único problema con este cribado es que no se encuentra disponible en todos los centros de salud [19,27].

Serología.

Existe una gran necesidad por marcadores precisos y objetivos que puedan brindar información sobre la actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal que no sean invasivos. Los marcadores que son utilizados para el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal son un pilar importante tanto para el diagnóstico como para el tratamiento que será implementado por el médico tratante, ya que debido a no ser un método invasivo para el paciente será el método de elección por ambas partes. Se puede apoyar el diagnóstico de (EII) mediante una serie de estudios del laboratorio, analíticos de reactantes de fase aguda elevados, como lo son VSG, PCR, fibrinógeno, ferritina y en casos de un brote agudo se puede encontrar la presencia de leucocitosis, trombocitosis e hipoalbuminemia, aunque estos son inespecíficos son de ayuda para diagnostico orientativo de EII [28, 29].

Proteína C reactiva.

Es una proteína de fase aguda altamente sensible que es sintetizada en el hígado, algunas de las muchas proteínas que se encuentran en la fase aguda, la proteína C reactiva normalmente se encontrara presente en niveles de trazas en el suero de pacientes sanos, pero tiende a incrementar su nivel rápidamente en respuesta a una dramática variedad de condiciones inflamatorias, como lo es en casos de procesos infecciosos, inflamatorios, daño en tejidos y neoplasias malignas. [30,31,32]

Calprotectina fecal (FCP).

La calprotectina fecal es un marcador no invasivo de inflamación intestinal, es proteína de degradación de polimorfonucleares liberado por los neutrófilos, es el marcador más sensible de inflamación intestinal. Se ha medido su concentración en plasma y otros fluidos biológicos (como en saliva, LCR, sinovial) y en heces, pero es en esta última, donde se halla más concentrada que en el resto [34]. Esta proteína constituye aproximadamente el 60% de las proteínas solubles del citosol de neutrófilos y también es muy abundante en monocitos y macrófagos. Por tanto, cuando existe una inflamación activa en el tracto gastrointestinal, se induce la migración de granulocitos y monocitos hacia el lumen intestinal en donde la subsecuente activación y muerte de las células liberan más FCP, que posteriormente será excretada por las heces. cuando la calprotectina se encuentra unida al calcio (Ca) presentará una elevada resistencia al calor y a la degradación metabólica mediada por enzimas bacterianas y por las propias proteasas intestinales, lo cual le confiere el ser eliminado por las heces, confiriéndole una ventaja como marcador bioquímico no invasivo para la determinación de la EII [34], ya que la muestra una vez liberada se mantendrá estable hasta su degradación durante 7 días. En la actualidad se han implementado una serie de métodos para su determinación, los cuales pueden ser la Inmunocromatográfía (IC) e Inmunoensayo Enzimático (ELISA) ambos, tienen como ventaja la utilización de menos cantidad de muestra, siendo entonces lo que los convierte en una serie de técnicas simples, sensibles, exactas y reproducibles [35] o intestinal, se induce la migración de granulocitos y monocitos hacia el lumen intestinal en donde la subsecuente activación y muerte de las células liberan más FCP, que posteriormente será excretada por las heces. Cuando la calprotectina se encuentra unida al calcio (Ca) presentará una elevada resistencia al calor y a la degradación metabólica mediada por enzimas bacterianas y por las propias proteasas intestinales, lo cual le confiere el ser eliminado por las heces, confiriéndole una ventaja como marcador bioquímico no invasivo para la determinación de la EII [34], ya que la muestra una vez liberada se mantendrá estable hasta su degradación durante 7 días. En la actualidad se han implementado una serie de métodos para su determinación, los cuales pueden ser la Inmunocromatográfía (IC) e Inmunoensayo Enzimático (ELISA) ambos, tienen como ventaja la utilización de menos cantidad de muestra, siendo entonces lo que los convierte en una serie de técnicas simples, sensibles, exactas y reproducibles [33.36].

Determinación de la Velocidad de sedimentación globular (VSG).

Para la determinación de la velocidad de sedimentación globular existen diversos métodos; sin embargo, el más utilizado es el descrito en 1974 por Wintrobe, el cual es considerado como el estándar de oro, mediante el cual se requiere de 1 ml de sangre venosa con anticoagulante, se coloca en tubo de Wintrobe y se deja reposar durante 1 hora [37,38]. Esta cuantifica la velocidad con que los hematíes sedimentan en un tubo capilar cuando hay reactantes de la fase aguda acelera la velocidad, si existe anemia afectara a sus valores, comparada esta con la PCR presenta una mayor latencia desde que se produce el evento inflamatorio hasta que se eleva la VSG.

Anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) y los anticuerpos anti-citoplasma del neutrófilo de patrón perinuclear (p-ANCA).

En los últimos años las pruebas de la asociación de marcadores serológicos (MS) con el comportamiento y fenotipo de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) han crecido de forma importante en los últimos años. Los mejor estudiados hasta el momento son los anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) y los anticuerpos anti-citoplasma del neutrófilo de patrón perinuclear (p-ANCA) son los MS mejor estudiados en EII. La certeza diagnóstica del estudio independiente de estos MS ha sido superada por la combinación de sus resultados, permitiendo una mejor diferenciación entre la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU). El fenotipo ASCA+/p-ANCA– es característico de la EC, mientras que el fenotipo ASCA /p-ANCA+ es característico de CU. Recientemente, y desde que se reconoce el patrón atípico de los p-ANCA (x-ANCA), su interés está aumentando, ya que puede ser una herramienta útil para la distinción entre las formas de EII [37.38,39].

Conclusiones.  

Con respecto a la información recopilada, se puede llegar a la conclusión de que el requerimiento de estudios complementarios para la identificación del diagnóstico certero de la EII, son de vital importancia y por ello, la utilización de marcadores biológicos para su determinación ha tenido un despunte en su implementación, debido a que estos no son métodos invasivos, lo cual los convierte en los preferido tanto por el paciente como por el médico tratante. Pero pese a esto, aun por si solos, estos estudios no cuentan con la información necesaria para poder determinar y pronosticar la clase de enfermedad inflamatoria intestinal que afecta al paciente, ya que son requeridos aun, los métodos invasivos como la colonoscopia para determinar el área de afección y el grado de daño que se tiene en el sitio; debido a que no se cuenta con información suficiente, los marcadores biológicos que son utilizados en la determinación de la EII se pueden clasificar en aquellos que buscan procesos inflamatorios pero, carecen de especificidad y en aquellos enfocados en inmunoensayos pero que no cuentan con la sensibilidad necesaria para proporcionar un diagnóstico certero, por esa razón, considero que sería necesario efectivizar los procesos con la búsqueda de nuevas estrategias y alternativas mediante procedimientos que no sean sumamente agresivos y traumatizantes para paciente, con la finalidad de proporcionar un pronóstico favorable y asertivo. La importancia de los marcadores biológicos recae en la practicidad para el médico y el paciente de llegar a un diagnóstico asertivo sin la necesidad de procedimientos incomodos e invasivos como lo puede llegar a ser una colonoscopia o una TAC, sin embargo, se deberán tener en cuenta ciertos factores importantes como lo es el eje cerebro-intestino, ya que en conjunto con este se podría comprender mejor la patología y por tanto, proporcionar marcadores biológicos que cuenten con la capacidad de predecir y/o pronosticar la EII brindando al médico la seguridad de dar un diagnóstico correcto.

Palabras clave: Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn marcadores biológicos.

2023-09-18   |   346 visitas   |   Evalua este artículo 0 valoraciones

Vol. 18 Núm.1. Julio 2023 Pags. 48-54 Rev Invest Cien Sal 2023; 18(Supl. 1)