Completo

Definición actual de MASLD

La esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica (MASLD, por sus siglas en inglés) es actualmente la enfermedad hepática más común a nivel mundial, ya que afecta a cerca del 30% de la población.(1) La definición actual fue modificada en 2023, mediante una declaración de consenso Delphi de múltiples sociedades médicas y considera la presencia de esteatosis hepática demostrada por biopsia o estudio de imagen más uno de los siguientes factores de riesgo cardiometabólicos sin otras causas de esteatosis hepática: 1) IMC ≥ 25 kg/m² o circunferencia de cintura mayor de 94 cm en hombres y mayor de 80 cm mujeres, 2) glucosa sérica en ayunas ≥ 100 mg/dl o glucosa después de 2 horas ≥140 mg/dL o HbA1c ≥ 5.7% o diabetes tipo 2 con o sin tratamiento, 3) presión arterial ≥ 130/85 mmHg o tratamiento farmacológico especifico, 4) Triglicéridos plasmáticos ≥ 150 mg/dL o tratamiento reductor de lípidos, 5) Colesterol HDL plasmático ≤ 40 mg/dL en hombres y ≤50 mg/dL en mujeres o tratamiento reductor de lípidos. Estos cambios en la nomenclatura permiten identificar patología sobrepuesta, en especial aquellos pacientes que cursan con consumo de alcohol o enfermedades autoinmunes que tienen además factores de riesgo caridometabólicos.(2)

Se espera que en los próximos años nos enfrentemos a un incremento en la prevalencia de MASLD debido al sedentarismo y malos hábitos de alimentación (consumo excesivo de alimentos ultraprocesados y con alto contenido de fructuosa) con consecuente incremento de la obesidad, resistencia a la insulina e hipertensión arterial.(3) MASLD se puede presentar como esteatosis hepática simple, sin inflamación hepática pero con todas las consecuencias de la enfermedad metabólica o como MASH (disfunción metabólica asociada con esteatohepatitis), caracterizada por infiltrado inflamatorio y lesión hepatocelular por lo cual tiene mayor riesgo de progresión a fibrosis, cirrosis y enfermedad hepática terminal.(4)

La estadificación de la fibrosis en pacientes con MASLD es de gran relevancia debido al incremento de la mortalidad relacionada con la presencia y severidad de la fibrosis. Aunque, la principal causa de mortalidad de los pacientes con MASLD son las enfermedades cardiovasculares, la presencia de fibrosis da riesgo adicional de mortalidad por causas hepáticas.(5) La intervención terapéutica más efectiva sigue siendo los cambios en el estilo de vida con incremento de la actividad física y hábitos saludables de alimentación. Se ha demostrado que la pérdida mayor al 10% de peso corporal logran mejoría histológica de MASH y a la par los parámetros metabólicos. Lograr cambios en la composición corporal con la disminución de la grasa visceral y total e incremento de la masa muscular son los principales objetivos del tratamiento.(6)

Sarcopenia

La sarcopenia es un trastorno progresivo y generalizado del músculo esquelético asociado con resultados adversos como caídas, fracturas, discapacidad y mortalidad. Se ha estudiado ampliamente en población geriátrica, pues se consideraba como la pérdida de masa corporal magra asociada con la edad, posteriormente se ha identificado en pacientes de menor edad que cursan con enfermedades graves o terminales como el cáncer, asociado a inactividad física prolongada, desnutrición y enfermedades renales. Actualmente, ha cobrado mayor relevancia en las implicaciones pronosticas de la enfermedad metabólica. El grupo de trabajo Europeo sobre sarcopenia en personas mayores (EWGSOP2) la define como un síndrome que implica la pérdida de masa muscular, fuerza y función muscular con disminución de la calidad de vida, fragilidad e incremento de la mortalidad. Para establecer el diagnóstico de sarcopenia se considera la disminución de la masa muscular, fuerza muscular baja y disminución del rendimiento físico. Se considera probable cuando se detecta disminución de la fuerza muscular y se confirma con la evaluación de la cantidad y calidad de la masa muscular. Si a lo anterior se agrega bajo rendimiento físico, la sarcopenia se considera grave. (7)

Consideraciones de la sarcopenia en MASLD

Estudios recientes ha demostrado que el riesgo de sarcopenia se incrementa en pacientes con MASLD. Los mecanismos fisiopatológicos compartidos son la resistencia a la insulina, inflamación crónica de bajo grado, inactividad física y el síndrome metabólico, provocando efectos deletéreos en la composición corporal aunado a mayor degradación de la masa muscular.

Resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina (RI) es el factor fisiopatológico clave de la diabetes mellitus, obesidad y MASLD. Su papel en la generación de la sarcopenia es innegable, la insulina es la molécula encargada de activar el transporte de glucosa, síntesis de glucógeno y lipogénesis a la par que regula negativamente la gluconeogénesis y lipólisis. En MASLD, se incrementa la lipólisis y la liberación de ácidos grasos libres (AGL) del tejido adiposo lo que a su vez conduce a la acumulación de triacilglicerol (TAG) en los hepatocitos a través de la esterificación de los AGL y conduce a daño en los hepatocitos. Por otro lado, la RI conduce a hiperinsulinemia e hiperglucemia que promueven la lipogénesis y síntesis de novo de ácidos grasos así como la inhibición de la beta oxidación que contribuye a la severidad y persistencia de MASLD.(8,9) El músculo esquelético juega un papel de vital impor tancia en la homeostasis de la glucosa mediante el transportador de glucosa GLUT-4 que regula la captación de glucosa mediada por insulina. A este respecto, se ha descrito que la RI tiene efecto deletéreo sobre el músculo esquelético debido a sus efectos anabólicos a través de la activación de fosfatidilinositol 3-quinasa (PI3K) y la regulación mTOR generando atrofia muscular y sarcopenia.(10)

Sedentarismo y obesidad. La actividad física se ha considerado como uno de los pilares de tratamiento de MASLD, pues disminuye la resistencia a la insulina y favorece la pérdida de peso, aunado a ello, mejora la masa muscular. Para lograr estos objetivos se recomiendan actividad aeróbica que mejore la capacidad cardiopulmonar combinados con ejercicio de resistencia. El sedentarismo, característico de la sociedad moderna, favorece la obesidad, atrofia muscular por desuso, resistencia a la insulina y disminuye su actividad antilipolítica, los efectos catabólicos se reflejan en la disminución de la masa muscular magra.(11)

La obesidad es uno de los principales factores de riesgo de MASLD, esta comorbilidad se asocia a inflamación crónica de bajo grado que favorece la resistencia a la insulina con efectos en la acumulación de tejido adiposo, mioesteatosis y pérdida de masa magra. Los adipocitos mantienen el estado proinflamatorio mediante la secreción de citocinas proinflamatorias como el TNF-alfa, IL-6, leptina y adiponectina; estas citocinas tienen efectos musculares, pues disminuyen la síntesis de proteínas musculares y por ende, favorecen la sarcopenia.(12)

Recientemente, se ha involucrado a la deficiencia de la vitamina D en la generación de MASLD y sarcopenia. Es conocido que la vitamina D posee efectos antiinflamatorios, antifibroticos mediante la inhibición de las células estrelladas y mejora la resistencia a la insulina. En lo referente a su relación con sarcopenia, estudios de cohorte han evidenciado correlación entre los niveles bajos de vitamina D y disminución de la masa muscular, se cree asociado a la disminución de consumo de oxígeno e incremento de radicales libres que ocasionan disfunción mitocondrial y favorecen la persistencia de la inflamación sistémica.(13)

Evaluación de la sarcopenia en MASLD

La evaluación de la masa muscular en pacientes con MASLD debe incluir la evaluación de la fuerza muscular (véase la tabla 1).

La masa muscular se puede evaluar con imágenes de tomografía computada, resonancia magnética o absorciometría de rayos X. De estos métodos, la RM es la muestra mayor precisión en la evaluación, pero se sigue consideran do a la TC como estándar de oro; ambas técnicas cuantifican el diámetro transversal de la masa muscular ubicada en L3, sin embargo, cuenta con la limitación de la facilidad de acceso, exposición a la radiación y alto costo.

La absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) es una técnica de imagen rápida, de bajo consto y con menor exposición a la radiación en comparación con la TC. La desventaja de este método es la variación de la determinación dependiente del estado de hidratación. La ecografía muscular es un método no invasivo que nos permite evaluar la sarcopenia mediante la sección transversal y determinación del grosor del músculo cuádriceps, considerándose como un método confiable y de bajo costo. Tiene la ventaja de poder definir además de la cantidad, la calidad del músculo, permitiendo identificar mioesteatosis. Otro método disponible y de más fácil acceso es el análisis de impedancia bioeléctrica (BIA) y las mediciones antropomórficas para definir la composición corporal y dar seguimiento posterior a las intervenciones terapéuticas. Las mediciones antropomórfogicas son fáciles y rápidas de realizar, únicamente se requiere de la medición de la circunferencia de la pantorrilla o circunferencia del músculo en la mitad del brazo, permitiendo la identificación de pacientes con alto riesgo de sarcopenia cuando las modalidades de imagen no están disponibles. En la tabla 2 y 3 se muestran los puntos de corte de los diferentes métodos de evaluación, sus ventajas y desventajas.(15,16,17)

La valoración integral de la sarcopenia, fuerza muscular y desempeño se puede realizar con el índice de fragilidad hepática (LFI). Esta determinación evalúa la fuerza de presión manual, soporte de silla y ejercicios de equilibrio, se puede consultar en la página https://liverfrailtyindex. ucsf.edu/. Las puntuaciones bajas del LFI (es decir, mayor fragilidad) se han correlacionado con mayor riesgo de mortalidad. (18)

La fragilidad y sarcopenia tienen impacto en la calidad de vida, para su evaluación contamos con el cuestionario SarQoL, traducido en varios idiomas, que identifica y predice las complicaciones de la sarcopenia que pueden mermar la calidad de vida de los pacientes que la padecen. La sensibilidad del cuestionario ha sido validada es estudios longitudinales y se considera como herramienta de evaluación indirecta de la eficacia del tratamiento. (19)

Tratamiento de la sarcopenia en pacientes con MASLD

Las intervenciones enfocadas en la mejoría de MASLD también muestran efectos benéficos en la sarcopenia, es decir, el manejo de elección en ambas patologías son las intervenciones dietéticas y la actividad física. Para el manejo nutricional en pacientes con MASLD y sarcopenia se recomienda establecer régimen dietético mediterráneo con cálculo adecuado de la ingesta de calorías y pro teínas. Especialmente, la ingesta de proteínas adecuada (considerando al menos 0.8 gr/kg) favorece la síntesis y conservación de la masa muscular. En los casos de enfermedad hepática avanzada, el cálculo de los requerimientos proteicos se incrementa y se requieren la ingesta de al menos de 1.2 a 1.5 gr/kg de proteínas, preferentemente de origen vegetal. Se puede recomendar la complementación con suplementos proteínicos para lograr cumplir con los requerimientos diarios. La suplementación con aminoácidos de cadena corta ramificada (BACC) se consideran de elección en pacientes con enfermedades hepáticas, pues proporcionan mayor rendimiento físico, masa muscular y fuerza.(20)

La actividad física aeróbica en combinación con el entrenamiento de resistencia son las medidas de primera línea en el tratamiento de la sarcopenia. Se recomienda realizar entre 150 a 300 minutos de actividad física en una semana, con sesiones divididas y combinando actividad aerobia y anaeróbica, para favorecer la resistencia cardiopulmonar y a la par mejorar la masa muscular. (21,22)

Conclusión

La esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica (MASLD) es una patología frecuente a nivel mundial secundaria al sedentarismo y malos hábitos de alimentación que predominan en la actualidad. Cada vez más, vemos que estos hábitos favorecen la sarcopenia en pacientes con sobrepeso u obesidad, lo que ensombrece el pronóstico de MASLD. Es de vital importancia la identificación de pacientes con sarcopenia para lograr establecer medidas terapéuticas dirigidas al cambio de la composición corporal, con pérdida de peso y recuperación de masa muscular, mejorando con ello el perfil metabólico de los pacientes.

Conflicto de intereses

La autora declara que no tiene conflicto de intereses para la publicación del presente artículo

Financiación

El artículo fue elaborado con recursos de la propia institución. No se recibieron recursos externos.

Palabras clave: MASLD sarcopenia disfunción metabólica obesidad

2024-08-13   |   0 visitas   |   Evalua este artículo 0 valoraciones

Vol. 19 Núm.1. Enero-Junio 2024 Pags. 10-15 Rev Invest Cien Sal 2024; 19(1)