Completo

Introducción

El pseudoaneurisma de la arteria braquial es una manifestación rara, que puede ser secundaria a distintos mecanismos, como lo es el traumatismo, hemodiálisis y lesiones de punción venosa y arterial 1. Las manifestaciones clínicas son principalmente una tumoración visible, pulsátil con soplo predominantemente sistólico. El estudio de los pseudoaneurismas es importante, sobre todo si son en extremidad superior, pudiendo este complicarse con ruptura del pseudoaneurisma, hemorragia, insuficiencia arterial distal que conlleva la isquemia de los dedos o de la mano, trombosis venosa y/o neuropatía, entre otras 2-3. Las causas más comúnmente asociadas son el traumatismo que daña la pared vascular. Esto resulta en un hematoma localizado con flujo turbulento que típicamente no cierra espontáneamente, estos no poseen paredes del vaso. En vez de eso, se desarrolla una pared de contención sanguínea resultado a la cascada de coagulación; en comparación, las paredes son más débiles que las paredes de un aneurisma real 4-5. En el mundo, es cada vez más común el uso de drogas parenterales y cada año se reportan más casos de dependencia a sustancias. La adicción a las drogas produce una gran carga al sistema de salud alrededor del mundo 6, las drogas parenterales son un foco de atención en la prevención de enfermedades de distintos sistemas. El uso de drogas parenterales aumenta el riesgo de fallecimientos a edades tempranas, donde las causas de muerte comúnmente asociadas son suicidio, traumatismos, infecciones tales como virus de inmunodeficiencia humana, virus de hepatitis C, además de distintas complicaciones vasculares 7. El pseudoaneurisma arterial secundario a punciones repetidas debido al abuso de sustancias adictivas es una complicación rara, que arriesga mucho la integridad de la extremidad 8. El abordaje terapéutico y quirúrgico suele ser multidisciplinario, donde la reparación quirúrgica suele ser controvertida 8-9. En la actualidad, el tratamiento ideal en casos de tratamiento de pseudoaneurisma secundario al abuso de drogas parenterales no ha llegado a un consenso. Los beneficios de la ligadura y de la escisión y revascularización por colgajo han demostrado beneficios en la clínica del paciente, tanto complicaciones y efectos adversos 10, 11.

Caso clínico

Se trata de una mujer de 54 años con un historial de dependencia a buprenorfina intravenosa, administrada diariamente en ambas extremidades superiores e inferiores durante los últimos quince años, hipertensión arterial sistémica y arritmia cardiaca no especificada, en tratamiento con beta bloqueador durante los últimos tres años. Refiere antecedente heredofamiliar de primer grado de síndrome coronario agudo. Además, refiere ser portadora de colecistolitiasis de dos años de evolución, que está actualmente en tratamiento. Refiere diez años anteriores ser sometida a colocación de injerto vascular en extremidad superior izquierda debido a una lesión vascular causada por la aplicación prolongada de buprenorfina intravenosa la cual se explora y se evidencia una fístula cutánea en pliegue cubital de la extremidad superior derecha. Recientemente, presentó un sangrado pulsátil en la fosa ante cubital que no se detuvo a la aplicación de presión local, por lo que se decidió aplicar un torniquete. Al ingresar al servicio de urgencias, no se observó sangrado activo, por lo que se realiza compresión directa de la lesión y se retira el torniquete sin evidencia de sangrado activo. Posteriormente es admitida para la realización de estudios diagnósticos y valoración por cirugía general. A su ingreso a la unidad de urgencias, a la exploración física, se observaron excoriaciones de forma bilateral en fosa antecubital. Además, se observa una trayectoria fistulosa, sin datos de hemorragia activa. Se realizan estudios de gabinete los cuales no muestran alteraciones. Se realiza ecocardiograma que se reporta normal con fracción de eyección ventricular de 60%, destaca serología positiva para virus de hepatitis C. Posteriormente se realiza angio-TAC, en el cual se identifica una lesión sacular en trayecto de arteria braquial a nivel de codo derecho de 7 x 11 mm, con calcificación puntiforme en la pared de esta. El defecto se encuentra a 23 mm de la bifurcación de la arteria radial y de la cubital. No se identifican fugas del medio de contraste ni otros defectos de llenado. Se propone de forma inicial un probable pseudoaneurisma de la arteria braquial derecha. Se planea resección del aneurisma con colocación de injerto de vena safena. La cirugía fue realizada sin complicaciones por un cirujano plástico con experiencia en cirugía de mano. En el reporte de patología se informa de fibrosis subintimal con trombosis y fistulización superficial con engrosamiento asimétrico de la pared con lo que se confirmó la sospecha de pseudoaneurisma. En el postoperatorio, se observó adecuada perfusión de la extremidad y se llevó a cabo vigilancia posoperatoria durante tres días, sin evidencia de complicaciones por lo que es dada de alta con seguimiento en la consulta ambulatoria.

Discusión

El uso de drogas intravenosas es una causa común descrita en lesiones vasculares de la extremidad superior. El pseudoaneurisma se produce por un trauma repetido en la pared arterial el cual produce una disrupción de esta. Trotta et. Al reportan un caso fatal de uso de drogas intravenosas, en el cual identificaron cambios locales en el sitio de aplicación como lesiones puntiformes asociado a edema en la fosa antecubital. En nuestro caso se identificó mediante el interrogatorio y la exploración física el abuso de sustancias parenterales. En el caso reportado por Trotta et.al se realizó estudio de patología post-mortem en el cual se observaron capas de tejido fibrinohematico asociado a infiltración de células inflamatorias compatible con pseudoaneurisma. En nuestro caso, se reportó fibrosis en la íntima asociado a trombosis lo cual concuerda con lo escrito en la literatura 12. Por otro lado, se han descrito otras causas de pseudoaneurisma, entre ellas principalmente iatrogénicas y traumáticas. Lee et. Al reportaron un caso de pseudoaneurisma braquial traumático en un paciente de 81 años, el cual fue tratado mediante trombectomía, reparación primaria y anastomosis. En el seguimiento en este paciente se reportaron resolución de los síntomas, así como de ausencia de estenosis por ultrasonido 13. Se debe tomar en cuenta la extensión del daño de la pared vascular para tomar la decisión de realizar reparación primaria vs injerto. En nuestro caso, se decidió la toma de injerto de vena safena, el cual demostró resultados similares en cuanto a la sintomatología en el seguimiento ambulatorio del paciente. Por otro lado, Yang et. Al reportaron un caso de pseudoaneurisma como complicación de artroscopía glenohumeral, en la cual realizaron adherenciolisis por capsulitis adhesiva, la cual fue tratada mediante embolización con mejoría parcial que resolvió seis semanas después de la cirugía 14. En nuestro paciente, se realizó resección del aneurisma y colocación de injerto de vena safena, en el cual en el seguimiento ambulatorio los síntomas mejoraron progresivamente. En un estudio realizado por Siani et. Al combinaron la embolectomía y la colocación de “stent graft” endovascular en pacientes que fueron sometidos a revascularización de emergencia por isquemia de la extremidad superior debido a aneurisma de la arteria subclavia, en el cual reportan salvamento de la extremidad en el 100% de los casos, así como ausencia de complicaciones tempranas 15. Estos resultados quizás se puedan extrapolar a una mejor evolución, sin embargo, se necesitan realizar estudios en aneurismas y pseudoaneurismas braquiales para poder realizar una recomendación certera. No obstante, se reportó un caso en Países Bajos, tratado de forma conservadora en un infante de 5 años con pseudoaneurisma braquial con antecedente de traumatismo en extremidad superior derecha por estiramiento, el cual se presentó con aumento de volumen en dicha zona. Observaron disminución del diámetro del pseudoaneurisma cinco meses posteriores a la consulta inicial16. No existen criterios para decidir un manejo conservador contra uno quirúrgico, sin embargo, se deben tomar en cuenta la sintomatología inicial, el compromiso vascular y la experiencia del cirujano.

Conclusión

El pseudoaneurisma braquial es una complicación descrita principalmente en pacientes con uso de drogas intravenosas, así como en casos de trauma contuso en extremidad y complicación posquirúrgica. Se debe tomar en cuenta esta complicación en pacientes con estigmas locales de venopunción frecuente. La intervención endovascular al ser un tratamiento de mínima invasión puede ofrecer mejores resultados. Sin embargo, se necesitan realizar más estudios a largo plazo para conocer un pronóstico sobre la morbimortalidad de estos pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores manifiestan no tener conflicto de intereses en la publicación del presente artículo.

Financiación

El presente trabajo se realizó con recursos de la propia ins titución, no se tuvo financiamiento externo.

Palabras clave: Drogas parenterales pseudoaneurisma braquial caso clínico

2024-08-19   |   31 visitas   |   Evalua este artículo 0 valoraciones

Vol. 19 Núm.1. Enero-Junio 2024 Pags. 65-68 Rev Invest Cien Sal 2024; 19(1)