Resumen

Introducción: El Consenso Colombiano de Hematología Oncológica (CCHO) es un proyecto apoyado por el Instituto Nacional de Cancerología, E.S.E y por la Sociedad Colombiana de Hematología y Oncología. Su propósito es mejorar los resultados de las intervenciones realizadas en los pacientes con cáncer, ayudando a los profesionales en salud a suministrar la mejor evidencia disponible; a fin de optimizar las decisiones clínicas y promover el uso racional de los recursos. La actividad del CCHO permite desarrollar pautas para la práctica clínica, siguiendo la metodología del grupo nominal; los informes resultantes representan la síntesis de las recomendaciones extraídas de la información recolectada por medio de búsquedas sistemáticas de la literatura médica. La aprobación de las recomendaciones por parte de los miembros del CCHO no significa necesariamente que deba ser adoptada como política; depende del lector. Métodos: Se revisaron las bases Medline (1966-2005), Cochrane Library (Issue 2, 2005), Embase (1974-2005), Biosis (1992-2005), Lilacs (1989-2005) y otras bases de datos relevantes. Los artículos publicados fueron seleccionados y revisados por el comité central del CCHO. Este documento ha sido revisado y aprobada por todos los miembros del Consenso, que incluyó: hematólogos, oncólogos, epidemiólogos, hematopatólogos, un especialista en políticas de salud y un miembro de la comunidad. Tres hematólogos internacionales, de manera independiente, hicieron la revisión externa del documento de resumen. El documento final del consenso requirió un proceso formal de estandarización. Será obligatoria la revisión periódica y continua de la literatura científica y, cuando se considere apropiado, se integrará la nueva información relevante al consenso original. Población: El ámbito del consenso son los pacientes adultos con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda (LLA). Recomendaciones • Los pacientes con LLA deben ser estratificados en diferentes grupos pronósticos basados en las características biológicas y clínicas de la enfermedad al momento de la presentación (Recomendación I, nivel de evidencia A). Se debe realizar análisis citogenético en medula ósea mediante cariotipo por técnica convencional con cultivo celular, a todos los pacientes con LLA, debido a que las anormalidades citogenéticas al momento del diagnóstico representan la característica principal para definir los grupos y sus diferentes pronósticos e implicaciones terapéuticas (Recomendación I, nivel de evidencia A). • A los pacientes adultos con leucemia linfoblástica aguda y cariotipo normal por citogenética convencional, se les debe realizar análisis por FISH para la detección de anormalidades de alto riesgo y técnicas moleculares como el RT-PCR para determinar la fusión del bcr/abl (Recomendación IIA, nivel de evidencia B). • Todos los pacientes con características de alto riesgo al diagnóstico o refractarios a la primera línea de tratamiento deben ser estudiados en busca de un donante HLA idéntico (por técnicas de biología molecular). Todos aquellos con donante HLA idéntico deben ser incluidos en un programa de trasplante alogénico (Recomendación IIA, Nivel de evidencia B). • En los pacientes con riesgo estándar al momento del diagnóstico, se debe realizar monitorización de la enfermedad mínima residual (EMR) por citometría de flujo o por técnicas moleculares, dado que aquellos con persistencia de enfermedad, a las 4 y 8 semanas, deben recibir regimenes intensificados, idealmente trasplante alogénico, para modificar la evolución y el curso de la enfermedad (Recomendación IIB, Nivel de evidencia C). • Los pacientes de 16 a 21 años con LLA se benefician de tratamiento con esquemas diseñados para poblaciones pediátricas que incluyan una fase de inducción y de consolidación, seguidas de un mantenimiento intermedio y de una fase de intensificación retardada utilizando medicamentos análogos a los administrados en la inducción con dosis acumuladas mayores; además, el mantenimiento debe hacerse por dos años (Recomendación I, nivel de evidencia B). • El tratamiento interdisciplinario entre los grupos de hematólogos pediatras y hematólogos de adultos es recomendable, así como el mayor cumplimiento en cuanto a las dosis y agenda de administración de los esquemas de tratamiento. (Recomendación IIB, nivel de evidencia B). • En pacientes ancianos con diagnóstico de LLA la selección del tipo de tratamiento debe basarse en el estado funcional, y en las preferencias del paciente y de sus familiares, dado el reconocimiento de una alta morbimortalidad relacionada con la inducción y la mínima repercusión de la intervención sobre las tasas de supervivencia libre de enfermedad y de supervivencia global (Recomendación I, nivel de evidencia B). • En los pacientes con un mal estado funcional, con múltiples estados comorbidos, el objetivo del tratamiento debe ser garantizar la calidad de vida. En este contexto se recomienda la utilización de dosis intermitentes de vincristina, corticoesteroides y antimetabolitos (Recomendación I, nivel de evidencia B). • En los pacientes en los que se decida realizar una intervención terapéutica con intención curativa, es aconsejable la utilización de esquemas de tratamiento de menor intensidad que los utilizados en pacientes jóvenes, ya que tienen resultados similares en términos de supervivencia global y libre de enfermedad (Recomendación IIB, nivel de evidencia B). • Los esquemas de inducción de pacientes adultos que utilizan vincristina, prednisona o dexametasona, y una antraciclina, han mostrado tasas de remisión mayores al 80% que llegan hasta el 97% en pacientes menores de 35 años con enfermedad de bajo riesgo. Aunque la adición de ciclofosfamida y L-asparaginasa, no ha mostrado resultados consistentes para aumentar las tasas de remisión completa, parecen beneficiar en algunos subgrupos la duración de la misma. Se recomienda la utilización de esquemas de tratamiento que incluyan, al menos, los tres primeros medicamentos mencionados, y la adición de ciclofosfamida y L-asparaginasa en subgrupos específicos, como las leucemias agudas de linaje T para el caso de la ciclofosfamida (Recomendación I, nivel de evidencia B). • La inducción de remisión morfológica completa es el objetivo de la quimioterapia de inducción. La valoración de la misma a la cuarta semana de tratamiento ha mostrado tener complicaciones pronosticas en algunos grupos de tratamiento. No obstante, debe considerarse que la remisión morfológica no implica la eliminación de la enfermedad mínima residual, siendo la persistencia de la misma un factor independiente para recaída. Se recomienda incluir la valoración de enfermedad mínima residual a la semana 4 y la semana 8 posterior a la inducción. Los pacientes que no alcancen la remisión entre la semana 4 y 8, y aquellos con persistencia de enfermedad mínima residual detectada por técnicas sensibles como citometría de flujo o estudios moleculares, deben ser considerados de alto riesgo e incluidos en programas de trasplante de médula ósea (Recomendación IIA, nivel de evidencia C). • La estrategia de consolidación debe considerar la adaptación de la terapia al riesgo. Algunos estudios han definido grupos de alto riesgo diferentes al cromosoma Philadelphia positivo. Los pacientes mayores de 35 años, con leucocitosis mayor a 100.000 para el fenotipo T y 30.000 para el B, así como pacientes con cariotipo de alto riesgo diferente al cromosoma Philadelphia, se incluyen en este grupo. Estos pacientes se benefician del trasplante alogénico una vez alcanzada la remisión. La persistencia de enfermedad mínima residual independientemente de otros factores, se debe establecer como una herramienta útil para determinar la respuesta a la terapia después de lograr la remisión. Los esquemas de tratamiento actuales muestran una supervivencia libre de enfermedad a largo plazo entre el 35% y el 40%, por lo que no es posible recomendar un esquema particular de tratamiento en especial para el grupo de pacientes con riesgo estándar (Recomendación II, nivel de evidencia B). Los pacientes deben tener estudios de HLA para búsqueda de un donante idéntico desde el momento en que se identifique la anormalidad citogenética cromosoma Philadelphia, o cuando se confirme la positividad molecular para el bcr/abl. Los pacientes con donante HLA idéntico deben tratarse con trasplante alogénico en primera remisión (Recomendación I, nivel de evidencia B). Los pacientes con LLA que no alcanzan la remisión con la quimioterapia de inducción representan un grupo de muy mal pronóstico, con una mediana de supervivencia a 5 años menor al 5%. Se han descrito esquemas de quimioterapia similares a los utilizados en los pacientes en recaída, con tasas de remisión variables y con corta duración. Por esta razón, estas modalidades terapéuticas, requieren de consolidación con trasplante alogénico. Los pacientes candidatos a trasplante son aquellos que logren la remisión completa con la quimioterapia de rescate y que tengan disponible un donante con HLA idéntico Con la evidencia disponible no es posible recomendar un esquema de rescate en particular (Recomendación II, nivel de evidencia C).

Palabras clave: Leucemia linfoblástica aguda leucemia linfocítica terapia quimioterapia Colombia Consenso Colombiano de Hematología Oncológica.

2007-04-11   |   5,705 visitas   |   Evalua este artículo 0 valoraciones

Vol. 10 Núm.1. Enero-Marzo 2006 Pags. 7-35 Rev Col Cancerol 2006; 10(1)