Resumen

Los errores en medicina ocurren con alta frecuencia y pueden ser graves. El objetivo de esta comunicación es describir un error de medicación en la prescripción de paracetamol para el cierre del conducto arterioso permeable en un neonato prematuro y realizar un análisis de sus causas. Una beba nacida a las 27 semanas de gestación con un peso de 750 g recibió paracetamol a los 9 días de vida en una dosis 20 veces superior a la requerida. El nivel plasmático inicial fue de 480 μg/ml. Se administró N-acetilcisteína y su evolución fue satisfactoria. Los padres fueron informados constatándose el evento en la historia clínica y en el sistema electrónico de comunicación de errores del Hospital Italiano de Buenos Aires. Consideramos este informe como ejemplo de que estamos expuestos a equivocarnos y que debemos extremar las precauciones para mejorar la seguridad de los pacientes en las unidades neonatales.

Palabras clave: Errores paracetamol neonato seguridad del paciente.

2013-06-14   |   853 visitas   |   Evalua este artículo 0 valoraciones

Vol. 111 Núm.1. Enero-Febrero 2013 Pags. 53-56 Arch Argent Pediatr 2013; 111(1)